Sabido es que los contratos de adhesión en los que basan su relación las prepagas y los afiliados se han regido hasta ahora por políticas del Ministerio de Economía a través de la Secretaría de Defensa del Consumidor primero, en su momento a cargo de la Sra. Vaca Narvaja. Y actualmente del Secretario de Comercio Guillermo Moreno.
El actual proyecto de Ley de Empresas de Medicina Prepaga en gestación avanza sobre la injerencia de la Superintendencia de Salud en la regulación de las mismas. La noticia tiene connotaciones altamente positivas ya que contribuye a regular un mercado sujeto a los vaivenes de las disposiciones judiciales ante los recursos de amparo, producto de los excesos de los componentes de la tríada : prepagas, profesionales, pacientes.
El problema subsiste en que el sistema de salud argentino adolece por ejemplo de una Agencia reguladora de tecnologías que permita determinar qué recursos y a quién van a estar disponibles en materia de salud. Actualmente el PMO es un vetusto recurso que se ve sobrepasado permanentemente por los recursos de amparo y las nuevas prestaciones al alcance del paciente. Tampoco se cumplen ni actualizan guías clínicas que descompriman el sistema judicial (que permitan atenerse a conductas médicas consensuadas). (Ver noticia del final).
Al tratarse de un mercado atípico, con la figura de un tercer pagador, es absolutamente necesario que el mercado de la salud se encuentre regulado a la usanza de los países más desarrollados , de modo que los recursos no sean escatimados por el financiador, ni utilizados de modo poco criterioso por los efectores y beneficiarios.
De modo que pese a lo que se vislumbra de la nueva ley, podemos prever que, en consonancia con el avance de los recursos médicos, es muy factible que la situación de amparos judiciales se perpetúe. A falta de uniformidad en el acceso a los recursos, en nuestro país los mismos se ofrecen muchas veces indiscriminadamente a unos pacientes, y a otros con carencia absoluta de los mismos.
A modo de ejemplo pensemos en cómo se trata un infarto agudo de miocardio en el centro de la Ciudad de Buenos Aires, y como se lo trata de en una ciudad del interior del país, como por ejemplo Malargue (cuyo hospital al igual que tantos otros, no tiene terapia intensiva). Pensemos en cómo se estudia la osteoporosis en uno y otro. Y en el abordaje de la salud odontológica en uno y otro lugar.
El funcionamiento efectivo de una agencia reguladora de tecnologías sumado a guías clínicas de cumplimiento inducido, (como ocurre en los países con Seguro nacional de salud) implicaría gestionar los recursos evitando despilfarros en un lado y obligando efectivamente a coberturas en otros. Como ya hemos dicho otras veces hoy el tipo de enfoque de determinada patología se relaciona más con la amortización de la aparatología que con la evidencia médica disponible. Este aspecto no parece estar abordado en el proyecto de Ley, al menos en la parte que pudimos conocer.

Dr. Agustin Orlando


Aquí extractos de las noticias citadas:

Infobaeprofesional - 01/08/08
“La Justicia sancionó a CEMIC quien deberá abonar $5.000 a una afiliada por no querer cubrir un tratamiento al alegar que la enfermedad era preexistente
La Justicia de la Capital Federal multó a una empresa de medicina prepaga por negarse a cubrir los costos de una operación para exirpar un lunar a una paciente, argumentando que se trataba de una dolencia "preexistente".
La Sala Segunda de la Cámara en lo Contencioso Administrativo y Tributario porteña, con las firmas de los jueces Nélida Daniele, Eduardo Russo y Esteban Centanaro, ratificó la aplicación de la multa de $5.000, más la publicación de la sanción en un diario de circulación nacional.
Según la resolución una afiliada a la prepaga CEMIC desde mayo de 2002 descubrió en agosto de ese año que "un lunar que poseía desde su nacimiento en la cadera izquierda había mutado, alterándose su forma y tamaño, para transformarse en uno nuevo o lesión pigmentada".
El diagnóstico médico indicaba que "debía ser inmediatamente extirpado ante el riesgo de malignización", pero "al gestionar la reserva del quirófano, se le informó que CEMIC no cubriría... el costo de la intervención por estimar que el lunar era preexistente".
Los jueces analizaron que el contrato que unía a la paciente con la prepaga "se caracteriza por ser uno de adhesión, de consumo y de larga duración. Quien dispone es un empresario, quien concentra para sí el poder de negociación".
"Los contratos que vinculan a una medicina prepaga con sus clientes son contratos de adhesión con cláusulas predispuestas, por lo que el poder de negociación de las partes es diferente, pudiendo presentar desequilibrios en la relación contractual que ocasionen perjuicios a la parte más débil -adherente-", abundaron.”

Clarín 10/08/08
“Las prepagas deberán tener autorización para subir la cuota
Es parte del proyecto de ley que ya está en el Congreso, y que el Gobierno impulsará ahora para regular la medicina privada. También se fijarán topes para los aumentos y restricciones que se aplican a los afiliados mayores de 65 años.
Por: Ismael Bermúdez
La presidenta Cristina Fernández de Kirchner decidió impulsar que el Congreso apruebe la regulación de las empresas de medicina prepaga. Eso incluye los contratos y las cuotas que pagan los 3,8 millones afiliados a las entidades prepagas. Ahora, las empresas tendrán que tener autorización oficial para subir el costo del servicio. Y, entre otros puntos, tendrán limitaciones para los ajustes que aplican a los mayores de 65 años. “

La Nación 10/08/2008
“Grupo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos: concluyen en no efectuar estudios prostáticos en mayores de 75 años.
NUEVA YORK.- Con una medida que podría llevar a cambios significativos en el cuidado de los hombres mayores, un equipo de especialistas destacados recomendó que los médicos dejen de hacer los estudios para la detección del cáncer de próstata a partir de los 75 años, porque la detección de la enfermedad en este grupo de pacientes está causando más daño que beneficios.
La directiva, publicada por el Grupo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos, representa un cambio abrupto en la política por parte de un influyente panel que no había dado hasta ahora ningún tipo de consejo respecto de los estudios para el cáncer de próstata, aduciendo falta de evidencias confiables.
La detección del cáncer de próstata se realiza mediante un test de sangre que mide el antígeno específico de la próstata o PSA (por sus siglas en inglés). La realización de estos tests ha brindado altas tasas de detección. El año pasado, más de 218.000 hombres se enteraron de que tenían la enfermedad.
Sin embargo, varios estudios sugieren que la enfermedad está sobrediagnosticada: en el 29 a 44% de los casos es detectada en un punto en que muy posiblemente no afecte la expectativa de vida del paciente. El cáncer de próstata a menudo progresa muy lentamente y muchos de estos tumores probablemente nunca causarían síntomas durante el resto de la vida del paciente, particularmente en hombres de más de 70 u 80 años.
El tratamiento agresivo del cáncer de próstata puede reducir mucho la calidad de vida del paciente y dar lugar a complicaciones, como impotencia e incontinencia. “