By Skip Freedman M.D.
AllMed Healthcare Management . (National Independent Review Organization)
Las compañías de negocios y las organizaciones intermediarias reclaman gerenciamiento de los costos de seguro de salud, sabiendo que estos repercuten en sus finanzas de modo significativo. El promedio anual de costo para una cobertura familiar según la America’s Healgh Insurance Plans (AHIP), provisto a través de un empleador fue de U$9068 en el 2003, contra U$7954 en el 2002.
Existe legislación pendiente para aliviar la carga de pago de los terceros pagadores, pero además existe la posibilidad para reducir costos, a través de la utilización de una IRO, evaluando aquellos procedimientos médicos que están en duda.
Qué es una IRO?
Es un intermediario que provee de oportuna opinión de expertos médicos, siendo de utilidad tanto en el aspecto médico como financiero del cuidado de la salud.
Una IRO tiene doble responsabilidad. Para el pagador asegura la evaluación de los tratamientos no cubiertos, innecesarios o médicamente no aprobados. Para el paciente significa el acceso a una amplia variedad de especialistas con experiencia en los casos más difíciles. Ellos actúan en interacción con el médico tratante ampliando muchas veces la cobertura cuando el caso lo amerita. (como ocurría cuando la cirugía bariátrica era considerada meramente estética).
IROs, decisiones basadas en evidencia
La medicina es un campo de rápidos cambios. Nuevas técnicas se desarrollan. Los costos aumentan. Los tratamientos se complejizan progresivamente y los pacientes se alinean tras ello. La disponibilidad de información médica para los consumidores de salud hace que las decisiones médicas se deban apoyar en hechos. Las decisiones médicas son más frecuentemente cuestionadas, en una atmósfera de conocimiento no profesional de nuevos tratamientos y procedimientos. Basándose en evidencia médica se hace más entendible para el paciente y legalmente defendible para el profesional y la institución de cobertura.
Cuando utilizar una IRO
Independientemente del tamaño de una compañía, y el tercer pagador contratado (TPA, Third-party administrators), se puede sacar provecho de la experta opinión médica de una IRO tanto para aprobar, como para denegar una solicitud basándose en evidencia y no en comunicaciones circunstanciales.
Casos crecientes:
Cirugías eventualmente cosméticas, blefaroplastias, cirugía bariátrica, tratamientos experimentales para el cáncer, transplantes. Vamos a tomar un ejemplo, el último año casi 250.000 personas en los EEUU fueron operadas de blefaroplastia, que se ha convertido en una de las cirugías plásticas más frecuentes para pacientes mayores de 35 años. Si la cirugía cosmética no está contemplada en el plan de cobertura , el administrador correctamente rechaza el procedimiento, a menos que existan razones médicas analizadas en conjunto con una IRO, basadas en evidencia médica.
Finalmente:
A medida que los elementos diagnósticos, terapéuticos, y de equipamiento disponibles aumentan rápidamente, y las especialidades médicas que alguna vez fueron contiguas, son ahora campos separados por un abismo de conocimiento. Se fuerza a error a los gerenciadores en salud, pagando innecesarios o cuestionables procedimientos por falta de acceso a la información adecuada en el tiempo adecuado. En esos casos la colaboración de una IRO puede tener un dramático impacto en la disminución de costos de cobertura.
Por ejemplo, en lugar de apoyarse en la interpretación de la evidencia científica por el representante farmacéutico, una IRO puede evaluar los datos contrastando drogas y decidir por si o por no sobre la necesidad de un tratamiento semanal de U$ 85 contra otro de U$ 4 con los mismos resultados. Este nivel de análisis puede resultar de suma utilidad asegurando al sistema la utilización del dinero solamente para aquellos pacientes que verdaderamente lo necesitan.
Los más recientes datos disponibles, muestran que en el 2000, en el 51% de los casos evaluados por un revisor médico independiente, se respaldó la decisión médica. Aquellas compañías que están procesando y pagando automáticamente todos sus procedimientos y autorizaciones, están perdiendo la oportunidad de controlar la escalada de sus costos en salud.
Como ejemplo de esto citamos a una TPA , que evaluó en U$17 de ahorro por cada U$1 invertidos en revisiones, con un total de U$2 millones en 2 años.
(Artículo completo en inglés en Allmedmd.com)