La tecnología ofrece beneficios para los pacientes, pero también trae consigo riesgos importantes que pueden amenazar la seguridad de los mismos. El Instituto ECRI de Plymouth Meeting, Pensilvania, una organización independiente sin fines de lucro que estudia la mejora de la atención al paciente, ha nominado los 10 primeros riesgos tecnológicos para la salud para el año 2012. (También se incluyen 2 tecnologías del año anterior.)

Cada item cumplió con uno o más de los siguientes criterios: Haber dado como resultado lesiones o la muerte, ocurrido con frecuencia, poder afectar a un gran número de personas, haberse difundido ampliamente, y haber medidas que los hospitales puedan tomar para disminuir los riesgos.
"Con tantas tecnologías de la salud siendo utilizadas, puede ser difícil para los hospitales dar prioridad a sus esfuerzos de seguridad", dice James P. Keller, Jr., Presidente del Instituto ECRI, Vice, de Evaluación de Tecnologías en Salud y Seguridad. "Nuestra lista se puede usar como una guía para ayudarles a centrarse en las cuestiones más importantes

1- "Fatiga por Alarmas" Riesgos

Las alarmas de los dispositivos médicos, tales como bombas de infusión, ventiladores y unidades de diálisis, están diseñadas para advertir de peligros potenciales para los pacientes. Sin embargo, las alarmas pueden contribuir a los eventos adversos.
Una razón importante es la "fatiga de alarma." El personal puede llegar a ser insensible a la frecuencia con que las alarmas suenan y caer en la complacencia, lo que retrasa las acciones necesarias. El problema es similar a la de las alarmas de coche: Cuando se apagan constantemente, la gente tiende a ignorar. "Hay un rápido crecimiento en el uso de dispositivos médicos con las alarmas", dice Keller. "En una unidad de cuidados intensivos ruidosa, es fácil para un médico perder una."
Para reducir los incidentes relacionados con la alarma, la ECRI recomienda "establecer protocolos que garanticen que cada alarma se reconoce, que el cuidador recibirá una alerta adecuada, y que la alarma se tratarán con prontitud." Los hospitales deben determinar quién es responsable de responder a las alarmas y de notificar el problema.

2- Los peligros de la exposición De la Radioterapia y la TC

La radioterapia puede tener consecuencias devastadoras si se producen errores. Del mismo modo, el uso inadecuado y la dosis de los niveles de CT puede conducir a la exposición innecesaria a la radiación para los pacientes. Los eventos adversos probablemente no se notifican. "No hay un sistema de información buena en cada lugar, para definir lo que es un suceso notificable", dice Keller.
Los hospitales necesitan mantener niveles adecuados de dotación de personal y procedimientos de garantía de calidad.
Para la terapia de radiación, las instalaciones deben garantizar el seguimiento de los procedimientos estándar de tratamiento del paciente, incluidos los de doble control, y desarrollar listas de verificación estándar.
Para la seguridad de la TC, que es importante para los radiólogos tener accesible a todo el personal clínico sobre el uso apropiado del diagnóstico por imagen. Además, los participantes deben asegurarse de que las dosis de radiación son tan bajas como sea posible, manteniendo la calidad de la imagen

3- Errores de la Administración de Medicación al utilizar bombas de infusión

Escribir mal la información, escribir en el campo equivocado, y otros errores de data-entry puede ser peligrosos e incluso fatales. Los médicos, enfermeras, farmacéuticos, y otros pueden contribuir a errores.Las órdenes de medicación puede ser ilegibles, las drogas y las soluciones puede estar mal preparado, y un medicamento se puede administrar al paciente equivocado.
"Una manera de evitar errores es utilizar un sistema de dosis-reducción de errores", dice Keller. " Si una enfermera entra en una dosis que supera el límite, se producirá un mensaje de alerta al detectar el error antes de que pueda suceder".
Es crucial determinar la compatibilidad de las bombas con sus sistemas de seguridad. . Para el personal que va a utilizar el sistema, hacen hincapié en la importancia de las alertas, y estar al tanto de cualquier resistencia a nuevos flujos de trabajo y cuestiones de seguridad de cumplimiento

4- La contaminación cruzada de los endoscopios flexibles

Técnicas inadecuadas de limpieza y desinfección de los endoscopios flexibles pueden llevar al paciente la contaminación cruzada, dando lugar a infecciones potencialmente mortales.
Es esencial adherirse a un procedimiento de múltiples etapas para reprocesar endoscopios. Cualquier paso salteado podría poner en peligro el proceso.
"Nos enteramos de un caso en que una marca de colonoscopio que había cambiado su diseño y la limpieza independiente requerida de un nuevo canal para que sea totalmente desinfectada", dice Keller. "El hospital no se dio cuenta, por lo que estuvo tratando pacientes con endoscopios que no eran totalmente desinfectados."
Asegúrese de leer las instrucciones antes de la compra para ayudar a identificar y evitar los dispositivos que son complicados. Tenga un protocolo específico para cada reprocesamiento de endoscopio flexible. Pregunte al fabricante del dispositivo para identificar las necesidades únicas de limpieza y esterilización

5- Fallos en no prestar suficiente atención en la conectividad de los dispositivos.

La tecnología médica y tecnología de la información (TI) pueden crear riesgos. Los peligros pueden derivarse de problemas de software, la interoperabilidad entre los sistemas y rendimiento de la red. Los problemas podrían crear un efecto dominó, en el que los cambios en un componente del sistema afecte a la operación de otro.
Los posibles problemas incluyen también cuestiones acerca de las redes inalámbricas, seguridad cibernética, y actualizaciones de software. "Los hospitales deben estar al tanto de las actualizaciones de rutina", dice Keller.
Recomendaciones de la ECRI: Asegúrese de que los cambios de hardware y software, los cambios de seguridad, y el mantenimiento previsto son aprobados en su aplicación de una manera controlada. Debido a que los servicios de asistencia de TI suelen ser el primer punto de contacto para problemas de TI para la salud, proporcionar el equipo de Help Desk con la educación, capacitación y procedimientos claros de escalamiento.

6- Conexiones de alimentación incorrectas .

El error más grave se produce cuando los nutrientes destinados al tracto gastrointestinal, son suministrados por error en otros lugares, (ej. Intravascularmente). Este error puede causar la muerte, generalmente por un émbolo o sepsis.
Los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) ha instado a hacer los conectores y adaptadores con la compatibilidad única para cada vía. Un código de colores también fue recomendado. Hacer estos cambios es voluntario, por lo que los errores continúan.
Siempre que sea posible, utilice las bombas enterales para alimentación enteral, dice Keller. No modificar o adaptar los dispositivos intravenosos o de alimentación, lo que podría comprometer sus características de seguridad. Usar etiquetas o códigos de color de los tubos de alimentación y conectores. Compre solamente la alimentación de los conjuntos que cumplan con las normas ANSI / AAMI ID54.

7- Los incendios quirúrgicos

Se estima que hay 600 incendios quirúrgicos en los Estados Unidos cada año, casi todos evitables. Pueden causar quemaduras mortales en las vías respiratorias y desfiguración facial.
Para evitar incendios quirúrgicos, cada miembro del equipo quirúrgico debe comprender el papel desempeñado por los agentes oxidantes, fuentes de ignición y combustibles en la sala de operaciones.
Implementar un programa de prevención de incendios quirúrgica. Para reducir al mínimo los riesgos de atmósferas enriquecidas con oxígeno, implementar nuevas recomendaciones clínicas sobre el suministro de oxígeno. Suspender la práctica de la entrega abierta de oxígeno al 100% durante la cirugía en el pecho la cabeza, cara, cuello y la parte superior. Sólo aire se debe utilizar para la entrega abierta a la cara, si el paciente puede mantener la saturación de oxígeno en la sangre segura sin oxígeno suplementario. El equipo quirúrgico debe tener un tiempo de espera antes de iniciar la cirugía y evaluar los posibles riesgos de incendio.
"Hacemos hincapié en la necesidad de que los miembros del equipo hablen si tienen alguna duda", dice Keller.

8- Agujas y lesiones con objetos punzocortantes

Los pinchazos siguen siendo un problema grave, la exposición de profesionales de la salud a los agentes patógenos de transmisión sanguínea. Una reciente encuesta registró una tasa de lesiones cortopunzantes entre los trabajadores del hospital en Massachusetts de 28 lesiones por cada año por cada 100 camas ocupadas. Otro estudio encontró que los dispositivos de seguridad pasiva fueron significativamente más efectivos que los que requieren activarse manualmente.
Recomendaciones de la ECRI: un programa eficaz de agujas de seguridad debe incluir la participación de diversos actores. Las instalaciones deben revisar anualmente sus esfuerzos de seguridad. Evaluar las lesiones y las prácticas actuales para ayudar a identificar dónde y cuándo ocurren las lesiones. ¿Durante cual de los procedimientos o aplicaciones son las lesiones más probables de ocurrir? Establecer un plan de acción que especifique quién es el responsable de la ejecución, cuando los hitos deben ser completados, y cuáles son los objetivos. Capacitar a todo el personal en todos los turnos.

9- Peligros de anestesia por errores en la inspección pre utilización:

Problemas serios con el equipo de anestesia ocurren con frecuencia. Los informes incluyen circuitos respiratorios mal conectados, escapes de ventilación, y cilindros de gas vacíos.
En la práctica, las inspecciones antes de uso pueden ser incoherentes e incompletas. Personal de los hospitales a veces, llevan a cabo comprobaciones utilizando procedimientos obsoletos o genéricos, dice Keller. El personal puede pasar por alto una parte de la inspección, si no entienden su importancia.
Recomendaciones de la ECRI: Antes primer caso del día, los empleados deben realizar una inspección del equipo, con revisión completa de la unidad de anestesia. Antes de cada caso posterior, asegúrese de que la unidad es inspeccionada de acuerdo a las instrucciones del fabricante. El personal debe saber quién es responsable de realizar la comprobación.

10- Problemas con Home Use los dispositivos médicos

Aproximadamente 7,6 millones de personas en los Estados Unidos reciben atención médica en sus hogares. Algunos dispositivos se utilizan en el hogar están diseñados para su uso en hospitales por profesionales entrenados, dice Keller. Los problemas pueden pasar desapercibidos.
La FDA ha identificado 3 retos: el conocimiento médico, la imprevisibilidad del medio ambiente, y la usabilidad del dispositivo. Muchos de los dispositivos utilizados en el hogar son viejos y no hay etiqueta o instrucciones de uso o mantenimiento.
Recomendaciones de la ECRI: Evaluar el paciente y los cuidadores antes de prescribir cualquier dispositivo médico, para asegurarse de que todos los involucrados en el cuidado del paciente puede utilizar la tecnología adecuadamente. Vuelva a evaluar al paciente con regularidad y después de un evento clínico. Asegúrese de que los pacientes reciben materiales educativos. Cuando los pacientes dejan el hospital, asegúrese de que tiene información de contacto para el hospital o la cobertura en el hogar. Asegúrese de que los pacientes y sus cuidadores sepan cómo usar el equipo

11- Fallo del desfibrilador

La FDA informa de muchos incidentes en los que los desfibriladores no funcionaron correctamente. A menudo, no cumplió durante los intentos de reanimación por razones prevenibles, como las baterías agotadas. Para asegurarse de que los desfibriladores estén listos en cualquier momento, los hospitales deben realizar el mantenimiento preventivo regular y llevar a cabo las comprobaciones diarias recomendadas por el proveedor.
La ECRI recomienda que los hospitales de asegurarse de que los médicos que son responsables por el uso del desfibrilador durante un intento de resucitación realizar comprobaciones de por lo menos una vez al día. Verifique que la batería instalada se carga y que una batería de repuesto cargada se mantiene con la unidad. Compruebe que entre los usos, la unidad (o cargador) está conectado y se cargan las baterías. Si usted observa los códigos de error en los controles de rutina o en cualquier otro momento, debe tomar medidas correctivas o comuníquese con el departamento de ingeniería clínica

12- Conexiones de tubos y catéteres incorrectas

Conexiones incorrectas de catéteres pueden permitir que los gases o líquidos entren en las líneas equivocadas, a menudo dañando gravemente a los pacientes, como por ejemplo cuando el fluido destinado a una sonda de alimentación enteral entra en un catéter intravenoso. Estos riesgos aumentan cuando 2 dispositivos funcionalmente diferentes usan cada uno conectores Luer.
Para evitar estos contratiempos, llevar a cabo la formación continua de todos los que trabajan en la atención al paciente. Prohibir el uso de adaptadores, lo que puede permitir la conexión de 2 componentes que normalmente no se aparean. Revisar las políticas de compra para permitir que sólo los productos que incluyan salvaguardas de conexiones incorrectas.
Exigir que el personal clínico tracen todas las líneas de regreso a su origen antes de realizar las conexiones, vuelva a comprobar las conexiones y localizar todos los tubos y catéteres de pacientes a sus fuentes a la llegada del paciente en un nuevo entorno o servicio como parte del proceso de transferencia
Autor
Marcos Crane
Escritor independiente
Brick, Nueva Jersey
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Pecando de pragmatismo en las definiciones, uno puede enunciar que: Eficacia en salud alude al logro de los objetivos según los estándares vigentes.

Eficiencia toma en cuenta para el logro de dichos objetivos, la utilización adecuada de los recursos.

Efectividad desde el punto de vista de la calidad en salud, toma en cuenta la satisfacción del cliente / paciente como requisito final a cumplimentar por todo lo anterior.
Y desde el punto de vista asistencial o investigativo es una medida contundente para sopesar por ejemplo la introducción de nuevos tratamientos y tecnologías.

Si bien con orientación más asistencial o experimental, ahondemos en lo que dice al respecto, el Diccionario de gestión sanitaria para médicos, publicado en hace un par de años en forma conjunta, por la Fundacion Gaspar Casal y Fundación Abbott.

"EFICACIA:

Se entiende por eficacia, aquella virtud o cualidad de una intervención que la hace capaz de producir el efecto deseado cuando se aplica en condiciones óptimas. Eficacia se refiere a los “Resultados” en salud de las tecnologías.

Eficacia es el grado en que algo (procedimiento o servicio) puede lograr el mejor resultado posible. La falta de eficacia no puede ser reemplazada con mayor eficiencia por que no hay nada más inútil que hacer muy bien, algo que no tiene valor.

La eficacia supone cumplir dos criterios mayores:
1) Excelencia en su ejecución técnica. Implica la perfecta capacitación técnica del profesional que la utiliza, su aplicación bajo protocolo estricto, y sobre todo la garantía de que el paciente está recibiendo realmente el medicamento.
2) Utilización del fármaco en grupos de pacientes con criterios estrictos de inclusión y exclusión, habitualmente relativos a edad, sexo, etnia y ausencia de elementos interferentes o confundidores como comorbilidades o uso simultáneo de otras intervenciones.

La eficacia se asocia al método científico de carácter deductivo o experimental, concretamente a los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA).

Los ensayos clínicos son una parte fundamental en el proceso de desarrollo, aprobación e introducción en el mercado de nuevos fármacos y tratamientos contra algunas enfermedades. Descubrir si los nuevos agentes son seguros y eficaces para los pacientes es el principal objetivo de la mayor parte de ellos. Sin embargo, también pueden estar destinados a prevenir una enfermedad, diagnosticar precozmente una patología o bien reducir los riesgos de un determinado tratamiento. La medida de la eficacia mediante ensayos clínicos es un requisito para su autorización.

EFICIENCIA:

Es el grado en que una tecnología, una intervención o una organización efectúa la máxima contribución a las objetivos de salud definidos dados los recursos disponibles. Implica la relación favorable entre resultados obtenidos y costes de los recursos empleados.

Tiene dos dimensiones:
la relativa a la asignación de recursos que analiza la relación entre recursos y resultados, y la referente a la productividad, que analiza la relación entre recursos y procesos.

La utilización de los medios debe satisfacer un máximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. El buen uso de los recursos, se concreta en lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo humano dispone de un número de insumos que son utilizados para producir bienes o servicios entonces se califica como eficiente a quien logra la mayor productividad con el menor número de recursos.

Eficiencia se emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que se obtengan. Si se obtienen mejores resultados con menor gasto de recursos o menores esfuerzos, se habrá incrementado la eficiencia. Esto es alcanzar los objetivos por medio de la elección de alternativas que pueden suministrar el mayor beneficio. Es la relación recursos/resultados bajo condiciones reales.

La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia sí. En la eficiencia se consideran los gastos y los costes relacionados con la eficacia o efectividad alcanzados.

Un aspecto fundamental en la evaluación de la gestión de las organizaciones sanitarias (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.) debería ser la capacidad de identificar y separar aquellas organizaciones que de acuerdo con algún estándar gestionan correctamente de aquellas que lo hacen mal o por debajo de sus posibilidades.

La frontera de producción representa el nivel máximo de producción que se puede obtener para cada nivel de recursos. La frontera de costes representa el coste mínimo factible para cada nivel de producción. Las UTD (Unidad de toma de decisiones) se encuentran sobre la frontera de producción (o de coste) cuando presentan eficiencia técnica (o eficiencia económica). O bien, se encuentran por debajo (encima) de la frontera de producción (costes) si no son eficientes. Puesto que la función de producción y la de costes no son directamente observable, el análisis de frontera utiliza la mejor práctica observada en la muestra de UTD analizadas para construir la frontera de producción o de costes.

EFECTIVIDAD:

Las medidas de efectividad de los tratamientos son parámetros que expresan la fuerza de la asociación entre tratamientos y desenlaces clínicos (endpoints, outcomes).
Típicamente se emplean como medidas resumen del resultado de los ensayos clínicos, aunque pueden ser utilizadas también en los estudios con diseños observacionales.

Las más utilizadas son:

- Reducción Absoluta del Riesgo (Absolute Risk Reduction; RAR), Diferencia de riesgos absolutos en el grupo intervención respecto al grupo control. (Riesgo absoluto, proporción de pacientes
con el desenlace de interés en el grupo tratado con el medicamento a evaluar.)

- la Reducción del Riego Relativo (Relative Risk Reduction; RRR) : Es la reducción proporcional de la tasa de ocurrencia de un evento desfavorable en el grupo experimental en relación al grupo control y se calcula como el recíproco del RR. (Riesgo relativo: Es el riesgo de eventos entre los pacientes que reciben el tratamiento en relación al de los controles.)

- el Numero Necesario de pacientes a Tratar (Number Needed to Treat; NNT) para evitar un desenlace adverso: indica cuantos sujetos tenemos que tratar para prevenir un desenlace desfavorable.
Se calcula como el recíproco de la Reducción Absoluta del Riesgo multiplicado por 100."

Así se puede visualizar desde los distintos enfoques en salud, los conceptos sobre las expresiones EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD.

Dr. Agustin Orlando

Nota:

Profundizando en las medidas de efectividad para los interesados en el enfoque investigativo, se transcribe un ejemplo extraido del Diccionario en cuestión, donde se puntualiza en la elección de indicadores más fiables a la hora por ejemplo de sopesar alternativas terapéuticas en auditoría médica:

"Las formas alternativas de presentación de resultados de los ensayos clínicos pueden influir en las decisiones sobre utilización de uno u otro tratamiento.
Así, cuando un ensayo clínico presenta la eficacia del cribado de cáncer de mama en mujeres de 50-64 años en forma de reducción relativa del 34% en la mortalidad especifica a los 7 años de seguimiento, el lector tiene que interpretar la relevancia clínica de este resultado en función de la prevalencia del cáncer de mama en su población y de la mortalidad absoluta.
Por ejemplo, una RRR del 34% se obtendría por igual con una reducción absoluta de la mortalidad por cáncer de mama a los 7 años del 18% al 12% que con la reducción de mortalidad mostrada en la realidad por el ensayo clínico (del 0,18 al 0,12%), cuando su significación clínica es bien diferente.
Nótese que otras formas de presentación de estos resultados no magnifican los beneficios del tratamiento.
Así, en el ejemplo anterior la reducción absoluta del riesgo sería de 0,06% (0,18 - 0,12) y el NNT sería de 1571 mujeres cribadas durante 7 años para evitar 1 muerte en este periodo. Una presentación de resultados alternativa, aunque poco usada, es el Porcentaje de Pacientes Libres del suceso al final del periodo de seguimiento (el recíproco de los riesgos absolutos) que en el caso del cribado sería del 99,88% de mujeres en el grupo placebo vivas (o fallecidas por causas diferentes al cáncer de mama), por el 99,82% en el grupo control.

Como norma se recomienda que los ensayos clínicos acompañen la presentación usual en forma de RRR con alguna de las medidas citadas, singularmente del NNT que parece más intuitiva en clínica. Esto sería especialmente necesario cuando la incidencia del endpoint adverso es baja (como suele ocurrir con los tratamientos en prevención primaria o los programas de cribado).

Ejemplo

El Helsinki Heart Study (HHS) es un conocido ensayo clínico aleatorio publicado en 1987 en el que 2.051 hombres de 40-55 años fueron tratados con un hipolipemiante (gemfibrozilo) durante 5 años y 2.030 recibieron un placebo.

Al completar el periodo de seguimiento en el grupo tratado se habían producido 56 (2,73%) eventos cardíacos adversos (14 infartos de miocardio mortales y 42 no mortales) y 45 (2,19%) muertes por todas las causas; en el grupo placebo se produjeron 84 (4,14%) episodios cardíacos adversos (19 infartos mortales y 65 no mortales) y 42 fallecimientos (2,07%). Respecto a la presencia de eventos cardiacos (mortales y no mortales)
• Riesgo absoluto [a/(a+b)] en el grupo gemfibrozilo o intervención:
56/2051 = 0,273%; el 2,73% de los pacientes del grupo intervención experimentaron un infarto durante el seguimiento.

• Riesgo absoluto [c(c+d)] en el grupo placebo o control: 84/2030 =
0,414; El 4,14% de los pacientes del grupo control experimentaron un infarto durante el seguimiento.

• Reducción Absoluta del Riesgo [(c/(c+d))-(a/(a+b))]: (84 /2030) -
(56/2051) = 0,414 – 0,273 = 0,141; El grupo intervención experimentó un
1,41% menos infartos que el grupo placebo.

• Riesgo Relativo [(a/(a+b))/(c/(c+d))]: (56/140)/(1946/3841) = 0,66. Si la tasa de infartos del grupo control fuera igual a la unidad, la del grupo experimental sería 0,66 (inferior en aproximadamente un tercio).

• Reducción del Riesgo Relativo [1-RR]: 1-0,66= -0,34; El grupo intervención tuvo un 34% menos infartos que el grupo placebo.

• Número Necesario de paciente a Tratar [(1-RAR)*100]: (1 – 1,41) * 100
= 71. Por cada 71 pacientes tratados durante 5 años se evita un infarto.

Nótese la magnificación “numérica” del efecto al usar el RRR (un 34% menos
infartos) respecto al RAR (1,41%).

• Meneu R, Peiró S, Márquez S. Influencia de la presentación de los resultados de los ensayos clínicos en la intención de prescribir: relativizando el riesgo relativo. Aten Primaria. 1998; 21: 446-50."

"La mayoría de los casos de drogas, abuso de alcohol comienzan en la adolescencia" Comienza el artículo que publica esta semana Medscape de la mano de Deborah Brause.

Los que gestionamos en salud, sabemos de la repercusión del alcohol y las drogas de abuso en la carga de enfermedad de nuestro país, traducida en términos de accidentes, agresiones, adicciones y suicidios.

Ya en esta columna alguna vez hablamos de la tolerada ceremonia llamada "la previa" entre nuestros adolescentes.

Pues bien, esta encuesta fácilmente extrapolable en nuestros días, muestra entre otras cosas que uno de cada cuatro adolescentes expuestos a un ambiente de consumo pasa a consumir. Y que el 15% de los menores de 18 años es consumidor dependiente en forma crónica de alcohol y el 16% de drogas ilícitas.
La necesidad es obvia, planes de prevención reales que comiencen a los 12 años y una actitud responsable frente a hábitos socialmente consagrados por el sí fácil del entorno de los menores.
Se transcribe la reseña:

"03 de abril 2012 - La mayoría de los casos de alcohol y el inicio del abuso de drogas en la adolescencia, sugieren nuevas investigaciones.

Los resultados del Suplemento del Adolescente de la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS-A), que examinó más de 10.000 adolescentes en EE.UU., mostró que el 78,2% de los participantes entre las edades de 17 y 18 años habían consumido alcohol al menos una vez y que casi la mitad eran los usuarios habituales. De todos los participantes, el 15,1% cumplieron con los criterios para el abuso de alcohol de por vida.
Además, más del 42,5% del grupo de mayor edad rebeló haber usado drogas ilícitas, y el 16,4% fué diagnosticado con abuso de drogas.

La edad media de inicio del abuso tanto de alcohol como drogas ilícitas fué de 14 años.
"Los patrones de consumo de alcohol y drogas que surgen durante la adolescencia están cada vez más reconocidas como importantes determinantes de la conducta y posterior uso de sustancias y trastornos asociados", según escribe Joel Swendsen, PhD, del Centro Nacional de Investigación Científica de la Universidad de Burdeos, Francia, y sus colegas.
"Los esfuerzos de prevención y el tratamiento se beneficiarían de una cuidadosa atención a éstos factores de riesgo", añaden.

El estudio se publica en la edición de abril de la revista Archives of General Psychiatry.
Etapas de uso
El NCS-A se llevó a cabo entre febrero de 2001 y enero de 2004 utilizando una versión modificada de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) de la Organización Mundial de la Salud. El entrevista fue llevada cara a cara a 10.123 adolescentes estadounidenses entre las edades de 13 y 18 años.

Las cuatro etapas de consumo de alcohol (uso, uso regular, y el abuso, con o sin dependencia) y 4 etapas de uso de drogas ilícitas (la oportunidad de utilizar, el primer consumo de drogas, y el abuso, con o sin dependencia) se midieron a todos los participantes. Los diagnósticos de abuso se basaron en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición. DSM IV.
El uso regular de alcohol se definió como el consumo de al menos 12 copas en un solo año. "La oportunidad de usar", se definió como haber tenido oferta de alcohol o drogas ilícitas para el participante o estar cerca de los demás cuando ellos estaban usando esas sustancias.

Los resultados mostraron que el 59,8% de todos los participantes habían consumido alcohol en algún momento de sus vidas. Esto incluyó el 42,5% de los jóvenes entre las edades de 13 y 14 años y el 64,9% de los jóvenes entre las edades de 15 y 16 años.
Además, el 25,2% de todos los participantes reportaron el uso regular de alcohol, incluyendo el 47,1% de los jóvenes entre las edades de 17 y 18 años.

"La prevalencia del consumo de alcohol, con o sin dependencia osciló entre el 1,3% para la cohorte más joven hasta el 15,1% de los adolescentes de 17 a 18 años de edad", informan los investigadores.
Implicaciones para la Salud Pública

De todos los participantes, 60,2% reportaron haber tenido la oportunidad de usar drogas, incluyendo el 81,4% de los de entre 17 y 18 años, el 67,1% de los de entre 15 y 16 años, y el 39,2% de los de entre 13 y 14 años.

Un total de 24.4% de todas las adolescentes reportaron haber consumido drogas ilícitas al menos una vez. Esto incluyó el 9,6% de los de la cohorte más joven, es decir, casi una cuarta parte de las personas expuestas a las drogas pasó a utilizarlas.
"El abuso de las drogas ilícitas fue ligeramente más frecuente que el abuso del alcohol, que van desde el 3,4% de los jóvenes en la 13 - a 14 años, al 16,4% de los adolescentes de 17 a 18 años de edad", escriben los investigadores.

Señalan que "las implicaciones de salud pública de los resultados actuales son de largo alcance."

Las estrategias futuras de prevención deberían centrarse en la adolescencia temprana y tener en cuenta diversos factores relativos a las diferentes etapas del uso de sustancias, escriben los autores.
Añaden que una complicación adicional es "la aparición de modelos de instrumentalización de la droga" que hacen hincapié en el papel de las sustancias psicoactivas.

"La evaluación crítica de estas perspectivas y el desarrollo de la política nacional que corresponda ... sólo se puede lograr a través de datos empíricos que describen la naturaleza del daño o riesgo que representa el alcohol y las drogas", concluyen los autores del estudio.

El estudio fue apoyado por subvenciones del Programa de Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental.
Arch Gen Psychiatry. 2012, 69:390-398. Resumen"

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Ricardo Mastai, Transplantes
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Cada prestador tiene su Comité de Seguridad del paciente, que diseña estrictos pasos a cumplir para evitar, desde accidentes hospitalarios por caídas, hasta la administración errónea de medicamentos, pasando por la realización errónea de cirugías, a una lista interminable de eventos adversos que pueden hacer que el paciente salga peor de lo que entró, o con una patología que no tenía.
En ésta oportunidad en la resolución de la fecha, el ministerio adapta las normas de seguridad en lo que hace al área quirúrgica, recomendando su utilización en forma progresiva, o adaptación a aquellas instituciones que ya tienen sus programas en marcha.
Se transcribe la Resolución cuyo modelo de check list se obtiene en el link del final de este artículo:

MINISTERIO DE SALUD

Resolución 28/2012

Apruébanse el Listado de Verificación para la Cirugía Segura y su manual de uso e instrucciones.

Bs. As., 23/1/2012

VISTO el Expediente Nº 1-2002-3454/10-1 del registro del MINISTERIO DE SALUD, y

CONSIDERANDO:

Que las políticas de salud tienen por objeto primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los Servicios de Salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean éstos de carácter público estatal, no estatal o privados.

Que en el marco de las políticas del MINISTERIO DE SALUD se desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos servicios.

Que entre dichas acciones se encuentran la elaboración de guías de diagnóstico, tratamiento y procedimiento de patologías, directrices de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud e instrumentos vinculados a la mejora de la calidad en la atención.

Que las citadas normativas y documentos se elaboran con la participación de entidades Académicas, Universitarias, Científicas y de profesionales, asegurando de esa forma la participación de las áreas involucradas en el Sector Salud.

Que dentro de los procesos que se desarrollan en un servicio de salud existen procesos administrativos, económico-financieros, organizativos y asistenciales.

Que, de todos ellos, los procesos asistenciales son los que fundamentan por sí mismos la existencia de los Servicios de Salud, siendo las estrategias y herramientas orientadas a promover la Seguridad del Paciente como parte sustantiva de estos procesos.

Que, en los últimos años, el acceso mayor a la información científica, la necesidad de determinar adecuadamente la efectividad de los procesos asistenciales y su vinculación con los costos han determinado que los instrumentos vinculados a la calidad asistencial cobren una relevancia superlativa.

Que el Listado de Verificación para la Cirugía Segura debe ser considerado como una herramienta útil para las Instituciones y profesionales de la salud interesados en mejorar la seguridad de los pacientes durante los actos quirúrgicos y en reducir muertes y complicaciones prevenibles en relación a la cirugía.

Que dicho listado debe ser entendido como la última barrera para evitar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con las cirugías.

Que la DIRECCION DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD ha coordinado el proceso de revisión y adaptación local del LISTADO DE VERIFICACION PARA LA SEGURIDAD DE LA CIRUGIA y SU MANUAL DE USO E INSTRUCCIONES propuestos, en primera instancia, por la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD.

Que la SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y FISCALIZACION, Coordinadora General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, Y LA SECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION E INSTITUTOS han tomado la intervención de su competencia y avalan el documento y su incorporación al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervención de su competencia.

Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la “Ley de Ministerios T.O. 1992”, modificada por Ley Nº 26.338.

Por ello,

EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:

Artículo 1º — Apruébanse el LISTADO DE VERIFICACION PARA LA CIRUGIA SEGURA y SU MANUAL DE USO E INSTRUCCIONES que, como Anexo, forman parte integrante de la presente Resolución.

Art. 2º — Contémplese la confidencialidad del paciente para la instrumentación de la lista de verificación quirúrgica, como también el mecanismo adecuado que permita la rúbrica de cada profesional interviniente en cada fase correspondiente al curso la operación, complementariamente a la rúbrica del Coordinador de la lista respectiva.

Art. 3º — Difúndase, a través de la Coordinación General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, el citado instrumento, a fin de asegurar el máximo conocimiento y aplicación del mismo en el marco de dicho Programa Nacional referido en el presente artículo.

Art. 4º — Agradecer a la Comisión Nacional Asesora de Seguridad de los Pacientes integrada por ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIAS MEDICAS, la ASOCIACION ARGENTINA DE CIRUGIA, la FEDERACION ARGENTINA DE ENFERMERIA, la ASOCIACION ARGENTINA DE ENFERMEROS EN CONTROL DE INFECCIONES, la ASOCIACION ARGENTINA DE INSTRUMENTADORAS QUIRURGICAS, la COMISION INTERINSTITUCIONAL PARA EL DESARROLLO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, la CONFEDERACION FARMACEUTICA ARGENTINA, la FEDERACION ARGENTINA DE ASOCIACIONES DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REHABILITACION, la FUNDACION AVEDIS DONAVEDIAN, el HOSPITAL NACIONAL DE PEDIATRIA SAMIC PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN, el HOSPITAL NACIONAL PROF. DR. ALEJANDRO POSADAS, la ASOCIACION PACIENTES ONLINE, el PROGRAMA FEDERAL DE SALUD, la RED AYUDA MEDICO PACIENTE, la SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA, la SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA, la SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA y la SOCIEDAD ARGENTINA PARA LA CALIDAD EN LA ATENCION DE LA SALUD por la importante colaboración prestada a este Ministerio en la confección del instrumento que figura en el anexo de la presente Resolución.

Art. 5º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Juan L. Manzur.

ANEXO




MANUAL DE USO E INSTRUCCIONES PARA EL LISTADO DE VERIFICACION QUIRURGICA

Esta lista de verificación debe entenderse como una herramienta útil para las Instituciones y profesionales de la salud interesados en mejorar la seguridad de los pacientes durante los actos quirúrgicos y en reducir muertes y complicaciones prevenibles en relación a la cirugía.

La lista puede modificarse para ser adaptada al contexto local y debe ser entendida como la última barrera para evitar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con las cirugías.

El Listado de verificación de la Seguridad de la Cirugía permite, de manera rigurosa y sistemática, seguir paso a paso, todos y cada uno de los puntos detallados en la planilla, los cuales fueron seleccionados y modificados del instrumento original —elaborado por la Organización Mundial de la Salud— por la Comisión Nacional Asesora para la Seguridad de los Pacientes.

Los puntos que contempla este listado de verificación son las cuestiones indispensables que deben ser tenidas en cuenta para poder realizar una cirugía segura. Cada institución que ponga en práctica este instrumento podrá efectuarle agregados para lograr su adaptación a diferentes contextos.

El listado puede ir incorporándose paulatinamente para su uso en todas las intervenciones quirúrgicas que se realicen, ya sean intervenciones programadas, urgencias, cirugías pediátricas, etc.

Implementación

Es necesario que la persona designada para asumir el rol de coordinador de la lista, preferentemente el circulante de quirófano, sea designada POR LA DIRECCION DEL HOSPITAL y cuente con el aval correspondiente.

El listado de verificación puede ser incorporado como documento a la Historia Clínica (HC) del paciente y debe llevar la firma del circulante de quirófano en cada una de las fases del acto quirúrgico.

La lista divide la operación en tres fases correspondientes a un período concreto de tiempo en el curso de una operación:

- El anterior a la inducción de la anestesia: ENTRADA

- El posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión: PAUSA QUIRURGICA

- El de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior pero anterior a la salida del paciente de quirófano: SALIDA. Dividido en dos etapas: antes del cierre de la herida quirúrgica y antes de la salida del quirófano.

En cada una de las fases, antes de continuar con el procedimiento, se ha de permitir que el coordinador de la lista confirme que el equipo quirúrgico ha llevado a cabo todas sus tareas.

Cada equipo debe buscar la manera de incorporar el uso de la Lista de verificación en su quehacer con la máxima eficiencia, causando los mínimos trastornos y procurando, al mismo tiempo, completar adecuadamente todos los pasos.

A medida que los equipos quirúrgicos se familiaricen con los pasos de la Lista de verificación podrán integrar los controles en sus esquemas de trabajo habituales y anunciar en voz alta la ejecución de cada uno de esos pasos sin necesidad de intervención explícita por parte del coordinador.

Todos los pasos serán confirmados verbalmente por el personal que corresponda o el paciente, con el fin de garantizar la realización de las acciones.

ANTES DE LA ENTRADA A QUIROFANO

COMPLETAR:

- DATOS DEL PACIENTE:

Como primer punto se deben completar los siguientes datos del paciente antes de que éste ingrese a quirófano. Esto se efectuará en función de su Historia Clínica o de los chequeos prequirúrgicos:

Nombre y apellido

Número de DNI

Número de Historia Clínica

Procedimiento a realizar

Si la intervención se realiza para una urgencia, y no se cuenta con algunos de estos datos, se colocará en observaciones y en procedimiento se aclarará el nombre del mismo y su carácter de urgencia.

ANTES DE LA INDUCCION DE LA ANESTESIA

INGRESO DEL PACIENTE A QUIROFANO:

La verificación de los ítems siguientes requiere la presencia del anestesista, del circulante de quirófano y del cirujano o algún miembro del equipo quirúrgico.

LOS SIGUIENTES ITEMS SE DEBERAN VERIFICAR CON EL PACIENTE:

Antes de la inducción de la anestesia, el coordinador deberá revisar verbalmente con el paciente (cuando sea posible):

- IDENTIDAD

- SITIO QUIRURGICO

- LADO (SI CORRESPONDE)

- PROCEDIMIENTO

- CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO

- AYUNO SEGUN PROTOCOLO (SI CORRESPONDE)

- BAÑO PREVIO SEGUN PROTOCOLO

El coordinador confirmará verbalmente con el paciente su identidad (nombre y apellido y número de documento), el tipo de intervención prevista, el lugar anatómico de la intervención y si esta firmado el consentimiento del paciente para su realización, sólo luego de realizado esto se marcará la casilla.

Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial para garantizar que no se opera a la persona equivocada, en el lugar anatómico equivocado, ni que se realiza una intervención equivocada. Se debe corroborar que los datos del paciente coincidan con los datos colocados anteriormente en el encabezado.

Si el paciente no pudiera confirmar estos datos, como por ejemplo, en el caso de pacientes incapacitados o niños, puede asumir esta función un familiar o tutor y se debe dejar constancia de ello en el listado de verificación, en el apartado de OBSERVACIONES.

En caso de que no esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una emergencia, se marcará la casilla correspondiente a PACIENTE NO PUEDE RESPONDER. Cada institución deberá habilitar los medios para la correcta identificación del paciente de acuerdo con sus normativas.

El consentimiento informado debe estar firmado antes de realizar cualquier procedimiento, el coordinador corroborará que este paso este cumplido.

- AYUNO SEGUN PROTOCOLO (SI CORRESPONDE)

- BAÑO PREVIO SEGUN PROTOCOLO

La verificación de Ayuno deberá realizarse en el caso que corresponda y se adaptará a los protocolos de cada establecimiento. La verificación de Baño previo también se adecuará al protocolo de cada lugar.

El circulante deberá indagar, antes de completar la casilla, si se cumplieron estos dos puntos con preguntas que serán realizadas al paciente o al familiar.

La realización del baño previo es fundamental, ya que, al producirse la incisión quirúrgica en la piel, los microorganismos que colonizan la superficie cutánea pueden contaminar los tejidos subyacentes y por ende generar una infección de sitio quirúrgico (ISQ). Aquellos procedimientos que reducen el número de microorganismos en piel, también disminuyen el riesgo de ISQ.

LOS SIGUIENTES ITEMS SE DEBEN VERIFICAR CON EL ANESTESIOLOGO:

- CONTROL DE EQUIPAMIENTO DE LA ANESTESIA

El coordinador pedirá al anestesista que confirme que se ha realizado un control de la seguridad de la anestesia, entendido como una inspección formal del instrumental anestésico, de la medicación y del riesgo anestésico del paciente antes de cada intervención.

Además de confirmar que el paciente es apto para someterse a la operación, el equipo de anestesia debe inspeccionar el equipo de intubación y aspiración de la vía aérea, el sistema de ventilación (incluidos el oxígeno y los fármacos inhalados), la succión y los fármacos, dispositivos y equipos de urgencia, para cerciorarse que todo esté disponible y en buenas condiciones de funcionamiento y proceder a marcar el ítem correspondiente.

- OXIMETRO DE PULSO COLOCADO EN EL PACIENTE Y FUNCIONANDO

El coordinador de la lista, para poder marcar el ítem, confirmará que al paciente se le haya colocado antes de la inducción de la anestesia un pulsioxímetro que funcione correctamente. Lo ideal es que la lectura del dispositivo sea visible para el equipo quirúrgico. A ser posible, debe utilizarse un sistema de señal sonora que alerte del pulso y la saturación de oxígeno.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha recomendado la utilización del pulsioxímetro como componente necesario para la seguridad de la anestesia. Si no se dispone de él, el cirujano y el anestesista deben evaluar la gravedad del caso y considerar la posibilidad de aplazar la intervención hasta que se tomen las medidas necesarias para disponer de uno.

Puntos claves:

1.- Asegurar el funcionamiento correcto del oxímetro de pulso.

2.- Probar su funcionamiento en algún integrante del equipo quirúrgico.

3.- Evaluar las manos, dedos y uñas del paciente, dado que es fundamental que se encuentren en condiciones de higiene óptimas para un correcto funcionamiento del sistema de medición.

4.- Despintar, si fuese necesario las uñas de pacientes que lleguen a quirófano si no han sido evaluadas en el área de internación.

5.- Descontaminar las pinzas del oxímetro con clorhexidina luego de ser utilizados y entre paciente y paciente.

6.- Asignar a una persona en particular el control de funcionamiento del oxímetro.

- VERIFICACION DE EXISTENCIA DE ALERGIAS CONOCIDAS EN EL PACIENTE

El coordinador le preguntará si el paciente tiene alergias conocidas y, si es así, cuáles. La pregunta ha de formularse aunque el coordinador ya conozca la respuesta, para confirmar así que el anestesista es consciente de la existencia de alergias que supongan un riesgo para el paciente. Sólo entonces se marcará la casilla correspondiente. Si el Coordinador tiene conocimiento de alguna alergia que el anestesista desconozca, debe comunicarle esa información.

- CHEQUEO DE LA VIA AEREA RIESGO DE ASPIRACION

Aquí el coordinador confirmará verbalmente que el equipo de anestesia ha valorado objetivamente si el paciente tiene una vía aérea difícil. Hay múltiples formas de graduar la vía aérea, como la escala Mallampati, la distancia tiromentoniana y la escala Bellhouse-Doré.

Una evaluación objetiva de la vía aérea usando un método válido es más importante que el método elegido en sí mismo. Si la evaluación de la vía aérea indica un riesgo alto de dificultad (como un Mallampati de 3 o 4) el equipo de anestesia deberá prepararse para abordar una vía aérea difícil. Esto incluye, como mínimo, el ajuste del enfoque de la anestesia (por ejemplo, realizar una anestesia regional si es posible) y controlar que los equipos de emergencia están disponibles.

Para los pacientes de los que se conozca la dificultad de la vía aérea o que tengan riesgo de aspiración, el ítem de la lista sólo se debería marcar (y proceder a la inducción de la anestesia) una vez que el profesional de anestesia confirme que tiene el equipo adecuado y la ayuda precisa.

- VERIFICACION DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LOS ULTIMOS 60 MINUTOS (SI CORRESPONDE)

El responsable de esta administración, que suele ser el anestesista, debe confirmarlo verbalmente.

El tiempo de administración de la primera dosis deberá hacerse entre 30 y 60 minutos previos a la incisión quirúrgica. En el caso de utilizar antibióticos como la Vancomicina o Ciprofloxacina, se deberán tomar en cuenta los tiempos de administración recomendados para los mismos.

- CONOCIMIENTO DE COMORBILIDADES DEL PACIENTE

En este punto se revisará la posibilidad de existencia de comorbilidades que puedan provocar problemas durante la operación.

Si bien el anestesiólogo es el que responde, debe estar presente el cirujano. Este punto se completará una vez que el equipo quirúrgico tomó conocimiento de las posibles comorbilidades que están descriptas en la HC, si no se revisó con anterioridad deberá hacerlo en este momento pudiendo consultarlo y verificarlo con el paciente de ser necesario.

LOS SIGUIENTE PUNTOS SE VERIFICARAN CON EL CIRUJANO:

- DEMARCACION DEL SITIO (SI CORRESPONDE)

El coordinador de la lista debe confirmar visualmente que el cirujano, o su ayudante, ha marcado el sitio quirúrgico (por lo general con un rotulador) en los casos que impliquen lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples estructuras o niveles (p. ej. un dedo, una lesión cutánea o una vértebra en concreto). En el caso de las estructuras mediales (como el tiroides) o únicas (como el bazo), la delimitación del sitio dependerá de la práctica local. Luego de realizar esta confirmación se marcará el ítem.

Algunos hospitales no la exigen por ser extremadamente raro que se opere en lugar equivocado. No obstante, la delimitación sistemática del sitio supone una confirmación adicional de que el lugar anatómico y el procedimiento son correctos.

- CHEQUEO DE DISPONIBILIDAD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (SI CORRESPONDE)

Los estudios de imagen son fundamentales para garantizar una buena planificación y desarrollo de muchas operaciones, como los procedimientos ortopédicos, medulares y torácicos o muchas resecciones de tumores. El coordinador de la lista preguntará al cirujano si el caso requiere algún estudio de imagen. De ser así, el coordinador confirmará verbalmente que dichas imágenes están en el quirófano y en lugar bien visible para que puedan utilizarse durante la operación. Sólo entonces se marcará la casilla. Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse.

El cirujano será quien decida si opera o no sin el apoyo de esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar deberá constar en el apartado OBSERVACIONES que lo hace sin este material.

Además, hay otros resultados que deben estar disponibles en la Historia Clínica como ser biopsias preoperatorias críticas, laboratorio, estudios de coagulación. Si alguno de ellos es necesario y no esta el cirujano decidirá si se realiza la cirugía o no y se dejará constancia en el apartado OBSERVACIONES de la ausencia de estos estudios.

- VERIFICACION DE RIESGO DE HEMORRAGIA (tener una pérdida sanguínea >500ml (7ml/kg. en niños).

En este punto, el coordinador le preguntará al cirujano si el paciente corre el riesgo de perder más de medio litro de sangre en la operación, con el fin de garantizar que se reconoce esta posibilidad y se está preparado para hacerle frente.

La pérdida de un gran volumen de sangre se encuentra entre los peligros más comunes y graves para los pacientes quirúrgicos, y el riesgo de choque hipovolémico aumenta cuando la pérdida de sangre supera los 500 ml (7 ml/kg en niños).

Una preparación adecuada y la reanimación pueden mitigar considerablemente las consecuencias. Es posible que los cirujanos no comuniquen sistemáticamente el riesgo de hemorragia al equipo de anestesiólogo y a los instrumentadores.

Si el anestesiólogo conoce que existe riego de hemorragia, debe comentarlo con el cirujano antes de inducir la anestesia. Si existiera un riesgo de hemorragia superior a 500 ml, se recomienda que antes de la incisión cutánea se coloquen al menos dos líneas intravenosas de gran calibre o un catéter venoso central.
Además, el equipo debe confirmar la disponibilidad de líquidos o sangre para la reanimación. Luego de realizar todas estas verificaciones se marcará el ítem correspondiente. (Nótese que durante la “Pausa quirúrgica” el cirujano volverá a revisar la previsión de hemorragia, lo que permite un segundo control de seguridad al anestesista y al instrumentador quirúrgico).

LOS SIGUIENTES PUNTOS SE DEBEN VERIFICAR CON EL INSTRUMENTADOR CIRCULANTE:

- CIRUJANO E INSTRUMENTADOR VERIFICARON LOS MATERIALES PROTESICOS NECESARIOS

El circulante chequea la disponibilidad de los implantes esenciales (mallas o prótesis) y el estado de los mismos. Este paso se debe hacer con la presencia del cirujano o de algún miembro del equipo de cirugía. Se debe recordar marcar la casilla luego de verificar este punto.

- CONFIRMACION DE ESTERILIDAD DEL INSTRUMENTAL

- CHEQUEO DE CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE TODOS LOS EQUIPOS NECESARIOS

El instrumentador que prepara el instrumental y los equipos necesarios para la operación debe confirmar verbalmente que se han esterilizado y que se han verificado los indicadores de esterilidad. Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados reales de los indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión.

Este momento ofrece también la oportunidad de hablar de cualquier problema relacionado con el instrumental y equipos u otros preparativos para la intervención, así como de cualquier duda sobre la seguridad que puedan tener el instrumentista o el circulante, en particular aquellas que no hayan sido tratadas por el cirujano y el equipo de anestesia. Si no hay cuestiones especiales, el instrumentista puede decir sencillamente: “Esterilidad comprobada. Ninguna duda al respecto.” y se marcará el ítem.

La persona responsable —coordinador— del listado de verificación deberá firmar y colocar su sello luego de completados todos los ítems de este período de implementación del instrumento.

PRE-INCISION O PAUSA QUIRURGICA

El período que se extiende desde la inducción anestésica hasta antes de la incisión quirúrgica, se denomina

PAUSA QUIRURGICA.

El circulante debe confirmar:

- QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRURGICO ESTAN PRESENTES

- QUE TODOS LOS MIEMBROS SE HAYAN PRESENTADO POR SU NOMBRE Y FUNCION

Los miembros de los equipos quirúrgicos pueden cambiar con frecuencia. El circulante debe asegurarse que están presentes todos los miembros del equipo.

La gestión eficaz de situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros sepan quién es cada uno y cuál es su función y capacidad. Ello se consigue con una simple presentación.

El coordinador de la lista pedirá a cada una de las personas que están en el quirófano que se presente por su nombre y función. Los equipos que ya se conozcan pueden confirmar que todos se conocen, pero los nuevos miembros o las personas que hayan entrado en el quirófano después de la última operación, entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal, deben presentarse personalmente. Una vez que este realizado este paso se marcarán los ítems correspondientes.

El equipo debe realizar una pausa justo antes de la incisión cutánea para confirmar en voz alta que está realizando la operación correcta en el paciente correcto y en el lugar correcto, revisando luego cada uno por turno los elementos críticos de su plan para la intervención usando las preguntas de la lista de comprobación como orientación.

CIRUJANO, ANESTESISTA Y CIRCULANTE CONFIRMAN VERBALMENTE:

- IDENTIDAD DEL PACIENTE

- SITIO QUIRURGICO

- PROCEDIMIENTO

Este momento se corresponde con la “Pausa quirúrgica” convencional y cumple la normativa de muchos organismos de reglamentación internacional. Antes de que el cirujano realice a la incisión cutánea, el coordinador de la lista pedirá a los presentes que se detengan y confirmen verbalmente el nombre del paciente, el tipo de intervención que va a realizarse, su localización anatómica y, si procede, la posición en que debe colocarse al mismo.

Por ejemplo, el circulante anunciaría “Hagamos la pausa quirúrgica” y añadiría “¿Estamos todos de acuerdo en que este es el paciente X, al que vamos a operar de una hernia inguinal derecha”. La casilla no deberá marcarse hasta que el anestesista, el cirujano y el circulante hayan confirmado, de forma explícita e individual, que están de acuerdo.

- CHEQUEO DE CONTROL DE DECUBITOS Y FIJACION DEL PACIENTE

Hay intervenciones que requieren que los pacientes sean colocados en posiciones especiales, de no controlarse esto se pueden provocar lesiones por decúbito (parálisis nerviosas por compresión, úlceras, lesiones oculares, etc.).

Este punto implica la verificación verbal y la modificación, de ser necesaria, del control de los decúbitos y fijación del paciente para poder marcar el ítem.

- PREVISION DE EVENTOS CRITICOS

La comunicación eficaz entre todo el equipo quirúrgico es fundamental para la seguridad de la cirugía, la eficiencia del trabajo en equipo y la prevención de complicaciones graves.

Para garantizar que se comunican cuestiones esenciales sobre el paciente, en la pausa quirúrgica el coordinador de la lista dirigirá una conversación rápida entre el cirujano, el anestesista y el personal de instrumentación sobre los principales peligros y los planes operatorios.

Para ello, sencillamente puede formularle a cada miembro del equipo la pregunta correspondiente en voz alta. El orden de la conversación no importa, pero la casilla correspondiente sólo se rellenará después de que cada disciplina clínica haya aportado su información.

Cuando se trate de procedimientos rutinarios o con los cuales todo el equipo esté familiarizado, el cirujano puede sencillamente anunciar: “Este es un caso rutinario de X tiempo de duración” y preguntar al anestesista y al personal de instrumentación si tienen alguna reserva en particular.

EL CIRUJANO REVISA EN VOZ ALTA JUNTO AL EQUIPO:

- PASOS CRITICOS DE LA OPERACION

- POSIBLES IMPREVISTOS

- PERDIDA DE SANGRE PREVISTA

El objetivo mínimo de hablar sobre los “pasos críticos” es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actuación que ponga al paciente en riesgo por hemorragia rápida, lesión u otra morbilidad importante. Asimismo, ofrece la oportunidad de revisar los pasos que puedan requerir equipos, implantes o preparativos especiales. Se marcará la casilla luego de revisar todos estos puntos con el equipo.

- EL ANESTESISTA REVISA EN VOZ ALTA JUNTO AL EQUIPO POSIBLES PROBLEMAS ESPECIFICOS QUE PUEDE PRESENTAR EL PACIENTE

En pacientes en los que el procedimiento entrañe riesgo de hemorragia intensa, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad importante, un miembro del equipo de anestesia debe revisar en voz alta los planes y problemas específicos de la reanimación —especialmente, la intención de utilizar hemoderivados— y cualquier característica o comorbilidad del paciente (como enfermedades cardíacas o pulmonares, arritmias, hemopatías, etc.) que complique la situación.

Se entiende que muchas intervenciones no entrañan riesgos o problemas particularmente críticos que deban ser compartidos con el equipo. En tales casos, el anestesista puede decir simplemente: “Este paciente no presenta problemas especiales”, en ese momento se completará la casilla correspondiente.

La persona responsable —coordinador— del listado de verificación deberá firmar y colocar su sello luego de completados todos los ítems de este período de implementación del instrumento.

EN ESTE PUNTO SE HA COMPLETADO LA “PAUSA QUIRURGICA” EL EQUIPO PUEDE PROCEDER A LA OPERACION

FIN DE LA CIRUGIA

La fase de “Salida” puede iniciarla el circulante, el cirujano o el anestesista, y debe llevarse a cabo antes de que el cirujano abandone el quirófano.

Una vez más, las casillas sólo se marcarán cuando el coordinador haya confirmado que el equipo ha abordado cada punto de la lista.

El circulante confirma antes de que el paciente salga del quirófano:

PREVIO AL CIERRE DE LA HERIDA QUIRURGICA

- EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO

Dado que el procedimiento puede haberse modificado o ampliado en el curso de la operación, el coordinador de la lista confirmará con el cirujano y el resto del equipo el procedimiento exacto que se haya realizado. Puede hacerse a modo de pregunta: “¿Qué procedimiento se ha realizado” o a modo de confirmación: “Hemos llevado a cabo la intervención X, ¿no es así”.

- EL RECUENTO DE INSTRUMENTAL, GASAS Y AGUJAS ES CORRECTO

El circulante y el instrumentador propiamente dicho realizan juntos el recuento de materiales antes del comienzo de la intervención quirúrgica, siendo éste el punto de partida de los recuentos subsiguientes dentro del Quirófano.

- El instrumentador realiza el recuento de todos los materiales dispuestos sobre la mesa estéril.

- El Circulante anota de inmediato el número de materiales de cada tipo en el registro de recuento; para realizar este procedimiento resulta útil disponer de formularios impresos.

a) - Recuento: Este procedimiento se realiza en tres áreas diferentes, antes del cierre de una cavidad, de una incisión grande y profunda.

Recuento del campo: el cirujano o el ayudante colaboran con el instrumentador con el recuento en el campo quirúrgico.

Recuento de la mesa: el instrumentador realiza el recuento de los materiales que hay sobre la mesa del instrumental.

Recuento del suelo: el Circulante recuenta los materiales que se han recogido de los lebrillos que corresponden a los materiales salientes del campo estéril, siendo los mismos verificados por el instrumentador.

Asimismo, el Circulante totaliza los recuentos del campo, de la mesa y de los lebrillos.

- En caso de NO existir diferencias, se le indica al cirujano que éstos son correctos.

Generalidades:

- En caso de la omisión de un recuento por causa de una urgencia extrema, debe documentarse en el registro según normas y procedimientos institucionales.

- Si se retiene intencionalmente alguna compresa para hacer un relleno, o si un instrumental debe permanecer junto al paciente, también debe documentarse.

- La responsabilidad de todos los materiales utilizados durante la intervención quirúrgica es del circulante y del instrumentador, quienes son los que realizan los procedimientos de recuentos.

Recuento incorrecto

Para tal caso cada institución debe tener previstas Normas y Procedimientos.

Se recomienda:

- Informar inmediatamente al cirujano.

- Repetir el recuento completo.

- Revisar el campo quirúrgico y la herida.

- Revisar recipientes de residuos, bajo los muebles, cestos de lavandería, etc.

- Informar al inmediato superior para que compruebe el recuento.

- Luego de agotar todas las opciones de búsqueda, las normas estipulan la realización de una placa radiográfica al paciente antes de abandonar el centro quirúrgico.

- Si el recuento es incorrecto no se debe completar el ítem y se debe documentar el incidente en OBSERVACIONES del listado de verificación, en el parte quirúrgico y en la Historia Clínica del paciente, donde se indicarán todas las acciones realizadas para localizar el material extraviado, incluso cuando éste haya sido individualizado por Rx.

- EL CIRCULANTE CONFIRMA QUE EL ROTULADO DE LAS MUESTRAS ES CORRECTO

La rotulación incorrecta de las muestras anatomopatológicas y microbiológicas puede ser desastrosa para el paciente y es a menudo una fuente demostrada de errores por parte de los laboratorios. El circulante confirmará el correcto etiquetado de toda muestra anatomopatológica obtenida durante la intervención mediante la lectura en voz alta del nombre del paciente, la descripción de la muestra y cualquier detalle orientativo que deba ser puesto en la etiqueta.

- EL CIRCULANTE CONFIRMA VERBALMENTE CON EL EQUIPO SI SE DETECTARON PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS

Los problemas relacionados con el equipo son habituales en los quirófanos. Es importante identificar los fallos y el instrumental o los equipos que no han funcionado bien para evitar que se vuelvan a utilizar antes de solucionar el problema. El Coordinador de la lista debe cerciorarse de que se identifiquen los problemas relacionados con el instrumental y los equipos que hayan surgido durante la intervención.

Si se ha detectado algún problema éste deberá ser registrado en OBSERVACIONES.

- EL CIRUJANO, EL ANESTESISTA Y EL ENFERMERO REVISAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA RECUPERACION Y EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE (INDICACIONES POST QUIRURGICAS).

El cirujano, el anestesista y el enfermero revisarán el plan de tratamiento y recuperación post operatorio, centrándose en particular en las cuestiones intraoperatorias o anestésicas que pudieran afectar al paciente. Tienen especial importancia aquellos eventos que presenten un riesgo específico para el paciente durante la recuperación y que quizás no sean evidentes para todos los interesados. La finalidad de esta medida es transmitir información fundamental de forma eficiente y adecuada a la totalidad del equipo.

- TRASPASO ESCRITO DE MEDICACION POST QUIRURGICA

- CONTROL DE NORMOTERMIA POST OPERATORIA

El traspaso escrito de la medicación post quirúrgica se ajustará a las normas legales vigentes.

La temperatura corporal de los pacientes puede descender de 1 a 1.5 ºC durante la primera hora de anestesia general. La anestesia regional también causa hipotermia central. La hipotermia intraoperatoria altera la función inmune (destrucción oxidativa por parte de los neutrófilos) generando una vasoconstricción dérmica y disminución del flujo sanguíneo al sitio quirúrgico que resulta en un incremento posterior del riesgo de ISQ (infección de sitio quirúrgico) debido al descenso tisular de la tensión de oxígeno. Otros efectos adversos incluyen la reducción de la función plaquetaria, escalofríos, activación del sistema nervioso simpático y eventos cardíacos adversos.

ANTES DE LA SALIDA DEL QUIROFANO:

- PARTE QUIRURGICO COMPLETO

- PARTE ANESTESICO COMPLETO

La realización de un parte quirúrgico y anestésico completo asegura el control adecuado del paciente y facilita la vigilancia epidemiológica de Infecciones de Sitio Quirúrgico, por lo cual deben ser realizados antes de que el paciente salga de quirófano.

La inclusión de estos puntos en el listado de verificación obedece a la importancia que tiene la vigilancia de intervenciones quirúrgicas, permitiendo el conocimiento de indicadores —su evaluación y análisis— y facilitándoles a cada institución la intervención oportuna y adecuada con base en datos reales.

La persona responsable —coordinador— del listado de verificación deberá firmar y colocar su sello luego de completados todos los ítems de este período de implementación del instrumento.

CON ESTA ULTIMA MEDIDA SE COMPLETA LA LISTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD

Este manual es una adaptación realizada por la Comisión Nacional Asesora para la Seguridad del Paciente en base al Listado de verificación Quirúrgica de la OMS y su Manual de Aplicación (con agregados del Documento Final de Consenso Taller SADI-INE post Congreso SADI 2009-Prevención de la infección del sitio quirúrgico y seguridad del paciente en el pre, intra y post-operatorio).


Link para extraer el check list: http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/190000-194999/193516/norma.htm

A todos los participantes y egresados 2011 del Curso Anual de Auditoría Médica del Hospital Alemán, nuestros más sinceros deseos de Felicidad y logro de las metas propuestas para el año que se inicia. Ha sido un placer compartir este año con ustedes y nutrirnos de las mutuas experiencias!!
Un gran abrazo
Dr. Agustin Orlando

El curso, con 240 horas cátedra teórico prácticas, está destinado a médicos, administrativos y otros profesionales que trabajen o deseen iniciarse en Auditoría médica y otras áreas de gestión en empresas y organismos de salud. Con la presencia de destacados especialistas en cada materia.

Acreditado por el Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Alemán se desarrolla todos los días martes durante 32 clases, con obtención de diplomatura y certificado analítico.

Inicio del curso: martes 27 de marzo 2012 18:30 hs
Finalización: martes 4 de diciembre 2012
Todos los martes de 18:30 a 21:00 hs con receso invernal.
Lugar de desarrollo: Salón de actos del Hospital Alemán, Av Pueyrredón 1640 Capital.

Programa:


Sistemas de salud
-------Obras sociales
-------Empresas de medicina prepaga
-------ART
-------Comparación con otros sistemas
-------Plan Médico Obligatorio en el contexto de cobertura y legislación vigente.
Herramientas de auditoría:
-------Abordaje de la Historia Clínica y sus nuevos formatos.
-------HC digital
-------Nomenclador nacional teórico práctico
-------Contratos y facturación.
-------Abordaje de la evidencia científica.
-------Calidad en salud


Temas especiales:
-------Discapacidad
-------Trasplantes
-------Auditoría odontológica
-------APE y Superintendencia de Salud
-------Programas y Estructura ministerial.
-------Farmacia
-------Protocolos de investigación
-------Aspectos legales de la auditoría
Herramientas de gestión:
-------Medicina basada en evidencias
-------Indicadores
-------Epidemiología aplicada
-------Costos
Modelos de auditoría:
-------Financiador
-------Prestador
-------Terreno
-------Externa
Expertos en las distintas áreas:
•

Ricardo Durlach, indicadores hospitalarios
•

Hugo Catalano, medicina basada en evidencias
•

Jorge Rezzónico, calidad en servicios médicos
•

Virginia Llera, auditoria en financiador
•

Gerardo Méndez, auditoría en protocolos de investigación
•

Isabel Álvarez, auditoría y ART
•

Carlos Bruzzo, auditoría odontológica
•

Haideé Wimmers, auditoría y farmacia
•

Martín Díaz, historia clínica digital, codificación icd 10, historia orientada a problemas, DRG, etc
•

Oscar Mon, aspectos legales de la auditoría médica
•

Hugo García Artal, EMP, costos aplicados a la gestión de recursos en salud
•

Ricardo Mastai, Transplantes
•

Elsa García, discapacidad y rehabilitación
•

Viviana Rodriguez, epidemiología aplicada
•

Victor Polo, auditoría de terreno
•

Claudio Rodriguez, búsqueda de evidencia científica en Internet
•

Virginia Sachetti, auditoría externa

Inicio del curso:
Martes 27 de marzo 18:30 hs.

Finalización del curso:
Martes 4 de diciembre.

Horario:
Todos los martes de 18:30 a 21:00 hs con receso invernal.

240 horas cátedra teórico prácticas
Aranceles:
Valor de la cuota bonificada por inscripción temprana o grupal $330 + IVA (8 cuotas en total, la primera cuota es la inscripción)

Existiendo cupo, recuerde formalizar su inscripción personalmente. En Auditoría médica del Hospital Alemán. Av Pueyrredón 1640 CABA Tel 48277030 Sra Noemí Oviedo Secretaria del curso. De lunes a viernes de 9 a 17 hs. Con dos fotografías tamaño carnet y el valor de la primera cuota de las ocho mensuales

Conocimos la resolución judicial respecto de dos pacientes con discapacidad motora y su cobertura. La noticia aparecida en Clarín decía:

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“Una empresa de medicina prepaga deberá hacerse cargo de los gastos que demande la educación de dos hermanos discapacitados en un colegio privado de la localidad bonaerense de Escobar. Así lo dispuso el juez en lo civil y comercial Luis María Márquez tras una acción de amparo presentada por la familia, de la que no trascendió el apellido.

Los padres de los chicos de 14 y 12 años argumentaron que las escuelas públicas de la zona donde viven no están preparadas desde el punto de vista arquitectónico. Por eso, pidieron que OSDE cubriera el 100% de los gastos en una institución privada de Escobar. Lo llamativo del caso radica en que la Justicia hizo lugar al reclamo de la familia y determinó que la prepaga se hiciera cargo de los costos de la educación y no sólo de la cobertura médica de los dos pacientes.

Fuentes judiciales aseguraron que la resolución fue tomada contra la opinión de la defensora oficial de los menores, quien consideró un "despropósito" obligar a la prepaga a brindar educación privada debido a "razones edilicias" de los establecimientos públicos.

Los chicos padecen una discapacidad motora con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne, una enfermedad que, entre los siete y los 12 años, provoca la hipertrofia de los músculos de la pantorrilla, lo que genera el debilitamiento de las piernas y la pelvis. También muestra signos de deterioro mental y fibrosis muscular. El tratamiento, en la actualidad, sólo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad, terapia ocupacional y control de las complicaciones.

En su dictamen, el juez Márquez, a cargo del Juzgado Federal N° 7, consideró que estaba en juego no sólo el derecho a la salud, sino también a la educación, "fundamental para permitir a adultos y niños la igualdad de posibilidades para participar y desarrollarse activamente en sus comunidades". El magistrado recordó, además, que, según la legislación vigente, las empresas de medicina prepaga "han sido igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales" con las restantes obras sociales. Y agregó que la empresa, en este caso OSDE, "no puede desentenderse de sus responsabilidades en materia social en forma arbitraria o unilateral".”
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Lo que en principio aparece como un despropósito en realidad si nos remitimos a la legislación, guarda bastante de razonabilidad. Es la Ley 23660 que rige a las OOSS en la actualidad la que explicita en su artículo 3ro:
Las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales.

Aún así y por encima de aquella se ubica la legislación sobre de discapacidad, que es amplia y asegura a la persona con discapacidad la cobertura de distintos aspectos de su terapéutica por los distintos actores que conforman el sistema nacional del seguro de salud (ley 23661)
La ley 22431 el año 81, y la ley 24901 del año 97 enmarcaron los derechos del discapacitado y el listado de prestaciones básicas que debe recibir a partir de la seguridad social, las empresas de medicina prepaga, ART, AFJP, el Ministerio de Desarrollo y gobierno (a través del Directorio del Sistema) en caso de no tener otra cobertura.

En tal sentido la ley 22431 explicita:
El Estado, a través de sus organismos, prestará a las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, en la medida que aquellas o las personas de quienes dependan no puedan afrontarlas, los siguientes servicios:
a) Rehabilitación integral, entendida como el desarrollo de las capacidades de la persona discapacitada.
b) Formación laboral o profesional.
c) Préstamos y subsidios destinados a facilitar su actividad laboral o intelectual.
d) Regímenes diferenciales de seguridad social.
e) Escolarización en establecimientos comunes con los apoyos necesarios previstos gratuitamente, o en establecimientos especiales cuando en razón del grado de discapacidad no puedan cursar la escuela común.
f) Orientación o promoción individual, familiar y social.

A su vez la ley 24901 explícita las obligaciones de las entidades de cobertura, específicamente las obras sociales (extendido al resto de las coberturas) de la siguiente manera, en lo referente a la temática educativa
Prestaciones terapéuticas educativas:
Aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de auto valimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.
Acciones de enseñanza- aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad.
Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere.

Es interesante recordar que el origen primigenio de la cobertura en salud argentina, mutualista primero y luego a través de las obras sociales genera otras obligaciones además de las asistenciales, expresado esto en el origen del término “Obras Sociales”. También cabe recordar el respaldo del APE para las prestaciones enmarcadas en la ley 24901.
Procede entonces analizar cada caso en forma individual, para que lo que en principio protege no se transforme en abusivo.

Dr. Agustin Orlando

A partir de la publicación de la Disposición 3683/2011 ANMAT, instrumentando la Resol 435/2011 que obliga a implementar un sistema de trazabilidad de medicamentos en toda la cadena de comercialización desde el laboratorio al paciente. Se analizan los distintos componentes y sus repercusiones sobre los distintos actores del sistema (que involucra a laboratorios medicinales, droguerías, farmacias, farmacias hospitalarias, clínicas, sanatorios, financiadores y prestadores en general)

PLAZOS Y MEDICAMENTOS:

El listado de medicamentos se resume por ahora al detallado en el anexo I de la disposición (monoclonales, oncológicos y antirretrovirales) y fija un plazo hasta el 15 Junio 2012 para los establecimientos asistenciales que dispensan al paciente a fin de cumplir con la misma. (para los laboratorios que producen dichos medicamentos el plazo expira a fin de este año).
La trazabilidad se apoya en estos 5 puntos, de los cuales los últimos 3 nos competen directamente:

1- CODIGO UNIVOCO: Generación de un soporte que contenga un Código unívoco para cada envase por parte del laboratorio y fiscalizado por ANMAT que incluya:
•a) Código comercial del producto (Global Trade Item Number - GTIN)
•b) Número de serie
El mismo será capturado por la droguería o generado en aquellos envases que no lo posean. El soporte debe garantizar que el mismo no pueda ser removido sin dejar una marca evidente en el empaque, que permita advertir que este último ha sido violado, o que sin haber mediado esta última circunstancia, impida su lectura por medio electrónico. El medicamento en tales condiciones será automáticamente considerado como adulterado


2- BASE DE DATOS: Generacion de base de datos en ANMAT que se nutrirá de la información enviada por las droguerías a partir de la entrada en vigencia del sistema según el cronograma:
•a- código de laboratorio o distribuidora que realiza la venta,
•b- fecha de la misma,
•c- número de remito y factura,
•d- GTIN seriado,
•e- cantidad de unidades vendidas,
•f- Número de lote
•g- Fecha de vencimiento.



3- HARDWARE Y SOFTWARE: El resto de los integrantes de la cadena de comercialización hasta el paciente deberán contar con Hardware y software que permita capturar el Código Unívoco con los siguientes datos
•a) Número de Lote
•b) Fecha de vencimiento
•c) Código del destinatario (CUIT, Global Location Number-GLN, etc.)
El artículo 5° específicamente detalla: •En el caso de provisión a pacientes, la farmacia o establecimiento asistencial proveedor deberá consignar que la entrega fue efectuada a un paciente, omitiendo sus datos personales por cuestiones de reserva y confidencialidad. Dicha información sólo deberá estar disponible a los efectos de ser necesario contactar al paciente en caso de prevenir cualquier riesgo a su salud y/o vida, o realizar el recupero del mercado de unidades que le fueran entregadas.
•d) Domicilio del destinatario (domicilio efectivo de entrega);
•e) Fecha de entrega
•f) Factura y Remito asociados a la operación de distribución en cuestión.
•Art. 6º — Cada establecimiento involucrado en la cadena de producción, y/o importación, comercialización, distribución y dispensación de las especialidades medicinales alcanzadas por la presente Disposición deberá implementar un Sistema de trazabilidad en cuya Base de Datos se almacene la información mencionada en el artículo anterior.

Respecto del software a desarrollar el articulo 9 detalla: •El software utilizado por esta Administración y por cada eslabón de la cadena de comercialización, distribución y dispensación para la implementación del Sistema de Trazabilidad, deberá contemplar un sistema de seguridad, restricciones y alertas que:
•a) permita identificar duplicaciones de códigos y errores respecto de la información de los productos;
•b) no permita la realización de operatorias no autorizadas (como ventas a un eslabón superior de la cadena de distribución);
•c) no permita la distribución y/o facturación de productos con códigos que no hayan sido destinados al establecimiento que pretenda efectuar tal distribución,
•d) verifique la legitimidad de la cadena de distribución;
•e) permita a esta Administración tomar conocimiento en tiempo real de cualquier irregularidad, anomalía y/o desviación de los códigos unívocos pertinentes;
f) garantice que ningún establecimiento acceda a información de la cadena de distribución correspondiente a transacciones de otros establecimientos de las que no formen parte



4- COMUNICACIONES A LA ANMAT: Movimientos logisticos a comunicar a la ANMAT
•Serán considerados movimientos logísticos y deberán ser comunicados, sin perjuicio de otros que pudieran informarse, los que se indican a continuación:
•a) producto en cuarentena;
•b) distribución del producto a un eslabón posterior, aclarando según corresponda (distribuidora, operador logístico, droguería, farmacia, establecimiento asistencial);
•c) recepción del producto en el establecimiento;
•d) dispensación del producto al paciente;
•e) código deteriorado/destruido (como resultado de una baja por destrucción o rotura);
•f) producto robado/extraviado;
•g) producto vencido;
•h) entrega y recepción de producto como "devolución";
•l) reingreso del producto a stock;
•j) producto retirado del mercado;
•k) producto prohibido.



5- INFORMACION AL PACIENTE:
El art.12 detalla: Los involucrados en la cadena de distribución, comercialización y dispensación, usuarios y pacientes que adquieran los medicamentos alcanzados por la presente Disposición deberán tener la posibilidad de solicitar que se les informe si las unidades adquiridas son originales y fueron distribuidas a través de la cadena de distribución legalmente autorizada, sea a través de sistemas de consulta utilizando medios informáticos o por cualquier otro sistema de comunicación

CAPITULO I

DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 1º — Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.

ARTICULO 2º — Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
ARTICULO 3º — Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:

1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley 19.550;

2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;

3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.

CAPITULO II

DE LA AUTORIDAD DE APLICACION

ARTICULO 4º — Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.

ARTICULO 5º — Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:

a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;

b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad;

c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión, y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;

d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa
Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;

e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);

f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;

g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;

h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;

i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;

j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;

k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;

l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la ley 19.550;

m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 27 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.

ARTICULO 6º — Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.

CAPITULO III

DE LAS PRESTACIONES

ARTICULO 7º — Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada
localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.
Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.

CAPITULO IV

DE LOS CONTRATOS

ARTICULO 8º — Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.

ARTICULO 9º — Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

ARTICULO 13. — Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

ARTICULO 14. — Cobertura del Grupo Familiar.

a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.

ARTICULO 15. — Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

ARTICULO 16. — Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.

ARTICULO 17. — Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

CAPITULO V

DE LOS PRESTADORES

ARTICULO 18. — Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.

ARTICULO 19. — Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.

CAPITULO VI

DE LAS OBLIGACIONES

ARTICULO 20. — Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.

ARTICULO 21. — Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.
Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.

ARTICULO 22. — Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.

ARTICULO 23. — Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

CAPITULO VII

DE LAS SANCIONES

ARTICULO 24. — Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:

a) Apercibimiento;

b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior;
c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.
A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos.
Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones, en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.
Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.

CAPITULO VIII

DEL FINANCIAMIENTO

ARTICULO 25. — Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:

a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;

b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;

c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;

d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

CAPITULO IX

DISPOSICIONES ESPECIALES

ARTICULO 26. — Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:

a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;

b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

ARTICULO 27. — Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

ARTICULO 28. — Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTICULO 29. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

ARTICULO 30. — Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

ARTICULO 31. — Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, EL DIA CUATRO DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.
— REGISTRADO BAJO EL Nº 26.682 —
JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

EEUU es el país con mayor gasto en salud del mundo, US$ 6600 per cápita - 15 % del PBI anual per cápita( Argentina, US$ 1539 - 10% del PBI anual per cápita-). La que se compone del gasto público y privado en salud.
Pero con indicadores en salud por debajo por ejemplo de Canadá (mortalidad infantil mayor, expectativa de vida menor) cuando Canadá gasta US$ 3357 en dólares a paridad per capita anual en salud. - 9.7% del PBI anual per cápita-

La falta de Sistema de Seguridad Social o Seguro nacional de salud, con el tiempo desembocó en muchos años de mercado de la salud en la antítesis del modelo que estudió Kennett Arrow. Con coberturas parciales y voluntarias a cargo de empresas (HMO) subcontratadas a voluntad de los empleadores, y coberturas parciales del estado para poblaciones carenciadas o envejecidas. (Medicare, Medicaid)

Ello arrojó como resultado que aproximadamente 50 millones de personas carecen de atención de salud, ni siquiera a través del Htal. Público. De ello atestigua bien la película documental de Michael Moore: Sicko.

Indudablemente cambiar un sistema de salud hacia algo más solidario (nosotros en Argentina tenemos una larga trayectoria en nuestro sistema de atención mixta universal) es sumamente difícil, dado que toca intereses centenarios de los estamentos económicos en dicho país, y es por ello que la migración propuesta por el Presidente Obama, se revela como un experimento con final incierto.

Se trascribe entonces la noticia que nos informa en que estrados judiciales anda la temática:
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Gobierno de EE.UU. apela fallo contra reforma de salud
03 de abril de 2011, 16:52Washington, 3 abr (PL)

El gobierno del presidente Barack Obama apeló el fallo de un juez que declaró como inconstitucional la reforma federal al sistema de salud en Estados Unidos, informaron hoy medios de prensa.

El Departamento de Justicia presentó el viernes una moción de 62 páginas al Onceno Circuito de la Corte de Apelaciones de Atlanta en la que pide revertir el veredicto del pasado 31 de enero dictado por el juez de Distrito Roger Vinson en Pensacola, Florida.

Vinson alega que esa ley ha superado el poder del Congreso, por lo tanto la consideró inválida, según el reporte de la página digital Bloomberg.

La apelación insiste en que el Congreso actuó dentro de su autoridad al aprobar la medida; sin embargo, tanto Florida como otros 25 estados de la Unión avalaron la demanda contra la administración de Obama, alegando que el Capitolio se había excedido sus atribuciones.

De acuerdo con la acusación la reforma de salud obliga a todos los ciudadanos del país a adquirir un seguro de salud o, de lo contrario, estos enfrentarían sanciones fiscales.

A principios de marzo Vinson emitió una orden para suspender la ejecución de su dictamen en espera de la resolución final en la corte de apelaciones, nivel que escuchará los argumentos orales del recurso interpuesto por el gobierno el próximo 8 de junio.

Casi todo el mundo está de acuerdo -subrayó el magistrado Vinson- en que la constitucionalidad de la ley es un tema que en última instancia, tendrá que ser decidido por la Corte Suprema.

La reforma de salud, que costará alrededor de 940 mil millones de dólares en los próximos 10 años, es una de las promesas de campaña del actual jefe de la Casa Blanca.

Sin embargo, al esbozo inicial de su proyecto tuvo que hacer concesiones por los escollos, bloqueos de la oposición republicana y hasta de algunos demócratas.

En marzo del 2010 fue firmada finalmente la legislación, "después de más de un año de debate y de todas las peticiones", dijo entonces Obama.

El plan pretende, en líneas generales, cambios en las reglas que rigen los seguros médicos, ampliar la cobertura a los alrededor de 46 millones de ciudadanos que no lo poseen y reducir los gastos sin aumentar el ya catastrófico déficit público del país.

No cabe duda que los progresivos avances en genómica, perfil genómico nos introducen en un espectacular progreso en cuanto a detección, prevención y tratamiento de enfermedades. Van en progresivo aumento los test genéticos orientados a detectar predisposición a patologías o perfil de respuesta a determinada medicación.

El asunto actual es:

¿Se debe ofertar directamente del laboratorio molecular al paciente?
¿Causará sobreprestaciones para los financiadores?
¿Habrá un impacto negativo psicológico con consecuencias imprevisibles en la población susceptible, al conocer un alto grado de predisposición por ejemplo al cáncer?

Estas y otras preguntas sin duda no son contestadas por el artículo en cuestión, por serias fallas en la metodología, pero no deja de ser una mirada sobre un tema que los auditores médicos tendremos cada día más sobre la mesa.

"El perfil genómico de oferta directa al paciente, para evaluar el riesgo de enfermedad, proporciona información sobre el riesgo genético de una persona, sobre 20 a 40 enfermedades poligénicas comunes."

"El test evalúa al mismo tiempo aproximadamente 500.000 variantes de bases del ADN de una persona. Los consumidores pueden comprar estas pruebas, en la actualidad un precio de entre $ 400 y $ 2.000, a través de Internet. La consulta médica no es un prerrequisito. Los ofertantes argumentan que la información directa a los consumidores puede resultar en un mejor cumplimiento con las prácticas de evaluación de la salud y más opciones de estilo de vida saludable. Los escépticos afirman que este tipo de tests tienen el potencial de causar daño, incluyendo ansiedad y el mayor uso de procedimientos médicos innecesarios como screening de detección." Reseña el paper en cuestión.

Cuando se visita la web de uno de los laboratorios ofertantes se entera que:
"Navigenics analiza su DNA para marcadores genéticos de riesgo asociados a una amplia variedad de importantes enfermedades y respuesta a tratamientos."
"Una inversión en tu futuro: la Brújula Navigenics.
El análisis incluye la predisposición genética para todas las condiciones y sensibilidades listadas, permitiendo actualizaciones a los nuevos resultados genéticos durante el tiempo que se suscribe.
En cualquier etapa del proceso, usted podrá hablar con su propio médico genetista, ó nuestros consejeros genéticos certificados por la Junta, quienes pueden ayudarle a entender sus resultados y motivar a que usted trabaje con su doctor sobre los próximos pasos."

"Abdominal aneurysm, Alzheimers disease, Atrial fibrillation, Brain aneurysm, Breast cancer, Celiac disease, Colon cancer, Crohns disease, Deep vein thrombosis, Diabetes, type 2, Glaucoma, Graves disease, Heart attack, Hemochromatosis, HFE-related, Lactose intolerance, Lung cáncer, Lupus, Macular degeneration, Melanoma, Multiple sclerosis, Obesity, Osteoarthritis, Prostate cancer, Psoriasis, Restless legs syndrome, Rheumatoid arthritis, Sarcoidosis, Stomach cancer, diffuse, Y respuesta a los siguientes medicamentos: Abacavir, Beta blockers, Carbamazepine, Clopidogrel, Floxacillin, Fluorouracil, Irinotecan, Simvastatin, Statins, Succinylcholine, Thiopurines, Warfarin"
Es la lista que Navigenics estudia con una muestra de saliva enviada por correo.

"Este anuncio llevó a la FDA a evaluar su aprobación.
La controversia se ha complicado en parte por la falta de datos prospectivos sobre el efecto de las pruebas sobre los consumidores y sobre la validez y utilidad clínica de las pruebas." dice el paper en NEJM de ésta semana. Este trial intenta arrojar luz sobre temas que aún permanecen obscuros.
Con fondos del National Center for Research Resources of the National Institutes of Health (NIH), el NIHs National Human Genome Research Institute y Scripps Genomic Medicine tiene enormes limitaciones (como por ejemplo un porcentaje desmesurado de falta de seguimiento, o la falta de grupo control, etc.)

"Los investigadores dicen: Este estudio no fue diseñado para probar la validez clínica y la utilidad del estudio de Navigenics, sino se centró en evaluar el efecto de la realización del perfil genético en un grupo seleccionado de los consumidores."
Los sujetos que podrían haber sido dañados psicológicamente por las pruebas pueden haber declinado su participación o haber abandonado el estudio. La falla de un gran porcentaje de los sujetos (44%) para completar el estudio es notable. "
"No se encontraron pruebas de que el conocimiento por parte de los participantes de los resultados de las pruebas de riesgo genómico haya tenido ningún efecto a corto plazo psicológico, de comportamiento o clínico sobre los sujetos del estudio. Los sujetos de nuestro estudio son probablemente representativa de la población actual de las personas que compran estas pruebas, aunque probablemente no sean representativos de la población en general."
"Los estudios sobre los efectos psicológicos, conductuales y clínicos de la divulgación genéticos de riesgo para enfermedades específicas por lo general han sido pequeños y han dado hallazgos no concluyentes. El The Scripps Genomic Health Initiative se diseñó como un estudio de cohorte longitudinal para medir los efectos de éstos estudios genómicos. Los sujetos compraron el test a una tasa subsidiada y se sometieron a evaluaciones, no reportándose cambios en los síntomas de la ansiedad, la ingesta de grasas en la dieta y el comportamiento del ejercicio en una media (± DE) de 5,6 ± 2,4 meses después de la prueba, en comparación con el valor inicial. De una cohorte de 3.639 sujetos inscritos, 2037 completaron el seguimiento. "
"Los análisis primarios no mostraron diferencias significativas entre el inicio y seguimiento de los síntomas de ansiedad (p = 0,80), la ingesta de grasas en la dieta (P = 0,89), o el comportamiento del ejercicio (P = 0,61). No hubo un aumento significativo en la tasa de utilización de test de screenings luego del perfil genómico. "


"Conclusiones:
Los efectos potenciales de este tipo de pruebas genéticas en la población en general no se conocen. En una muestra seleccionada de pacientes que completaron el seguimiento después de someterse a pruebas de perfil genético, no se detectaron cambios medibles a corto plazo en la salud psicológica, de la dieta, el ejercicio, el comportamiento, o el uso de pruebas de detección." Effect of Direct-to-Consumer Genomewide Profiling to Assess Disease Risk. Cinnamon S. Bloss, Ph.D., Nicholas J. Schork, Ph.D., and Eric J. Topol, M.D.January 12, 2011 (10.1056/NEJMoa1011893)


Coincidimos finalmente en la conclusión del paper: no se conocen los efectos en la población general de este tipo de información. (psicológicos y otros). En este caso el consejo del médico sería esencial.

Además es lógico que este tipo de acceso a estudios directos por medio de kits, sin la intermediación de un profesional, o con la intermediación de éste, aumente los costos de tests de screenings derivados. En esto la auditoría médica juega un rol fundamental a la hora de mantener la sustentabilidad del sistema. (No se sorprenda con un recurso de amparo para cobertura de un Oncotype por ejemplo)

Pero estimados colegas auditores médicos, es la tercera ola (como diría Alvin Toffler), la época de la información. Y esto tiene un costado muy positivo, y es que devuelve mucho del control de su cuerpo y salud al paciente. Y por mucho que esto no le guste a los antiguos colegas, hay que aprender a utilizar toda divulgación a favor de la consulta.

¿O a usted no le gusta consultar Internet y enterarse de lo que necesita?

Que es medicación huérfana? Que rol juega la auditoría en su procuración?

El tratamiento de enfermedades de escasa frecuencia (rare diseases) presenta la habitual dificultad para pacientes de países satélites, en cuanto al acceso a la medicación no existente en las respectivas farmacias.
Podríamos citar como ejemplo a enfermedades del metabolismo, neurológicas y otras que convierten a pacientes comunes en “pacientes huérfanos” de la medicación que necesitan.

Habitualmente la Auditoría Médica se ve involucrada en los trámites necesarios para la obtención del tratamiento, tanto para su aprobación como para su importación, por lo que es importante establecer algunas precisiones.

Entendemos por medicamento huérfano a aquel sin interés de desarrollo e investigación por la industria farmacéutica dado la baja rentabilidad que se genera entre otros por el bajo número de pacientes alrededor del mundo.
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Según se expone en Acta Farm. Bonaerense 24 (3): 449-52 (2005):
“La falta de investigación y de políticas de promoción son dos de las principales causas de la orfandad de medicamentos. Los factores económicos afectan todas las etapas previas y posteriores a la comercialización de un fármaco, debido al alto costo de su investigación y desarrollo y a la necesidad de recuperar la inversión realizada por las empresas…..
La existencia de políticas de promoción de Medicamentos huérfanos incide sobre estos factores, mejorando las condiciones para su disponibilidad local.
En este contexto, se debe considerar que la categoría de “huérfano” se sustentaría en la necesidad de un apoyo constante para su subsistencia en el mercado.
Oficialmente, en Argentina, no están definidos ni las enfermedades raras ni los MH. Si un medicamento no se elabora en nuestro país, pero existe en el mercado internacional, puede adquirirse a través de la importación, ya sea por los canales normales de comercialización de medicamentos o mediante la vía del uso compasivo.”
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La ANMAT prevé la importación bajo uso compasivo en la siguiente legislación que debe ser conocida por Auditoría médica en aquellos casos de beneficiarios que requieran de este mecanismo:

La DISPOSICIÓN 840/1995 ANMAT, define las situaciones en las que se puede recurrir a la importación bajo uso compasivo, estableciendo entre otros:

Art. 1.– Establécese como uso compasivo de medicamentos el uso estrictamente individual, limitado a un paciente, de una droga en las siguientes situaciones:

a) Situaciones clínicas:
– Enfermedades que comprometan la vida del paciente.
– Enfermedades que evolucionen hacia la invalidez.
– Enfermedades que incapaciten permanentemente.
– Enfermedades que deterioren la calidad de vida.
b) Situaciones de eventualidad terapéutica:
Enfermedades para las que no exista en nuestro país un tratamiento convencional siempre que exista un balance riesgo/beneficio razonable para el paciente.
Cuando existiera tratamiento convencional en el país pero el paciente presentara intolerancia al mismo.
Cuando existiera tratamiento convencional pero el paciente no hubiera presentado respuesta al mismo.
Cuando existiera incompatibilidad para el uso de las drogas existentes en nuestro país.
Cuando el paciente hubiera recibido en el exterior una medicación cuyo cambio por un producto comercializado en nuestro país, podría resultarle perjudicial.
Cuando una droga aprobada en nuestro país haya sido discontinuada en su comercialización sin que para ello mediaran razones en relación a cuestiones de seguridad, exceptuándose aquel caso que necesite un período de suspensión paulatina en su reemplazo por otra droga, o que deba continuar recibiéndola, debido a que se trate de una de las circunstancias referidas anteriormente y en que exista una relación riesgo/beneficio razonable……

….Art. 2.– Créase un grupo de trabajo dentro del Departamento de Evaluación de Medicamentos y Afines para considerar los pedidos de uso compasivo de medicamentos que podrá en caso de necesidad solicitar la colaboración o asesoramiento de profesionales de reconocido prestigio en los temas a considerar.
Las funciones de dicho grupo serán las de evaluar las solicitudes de uso compasivo de medicamentos y los reportes acerca de la eficacia y seguridad de la droga utilizada.

El profesional que solicite el uso compasivo de medicamentos deberá:
1) Solicitar la autorización ante las autoridades de la Anmat
2) Aportar la documentación requerida en el art. 1 .
3) Reportar en forma inmediata los efectos adversos de la droga al Departamento de Evaluación de Medicamentos y Afines y a la Comisión de Farmacovigilancia de la Anmat y efectuar reportes periódicos acerca de la evolución del paciente.

La disposición 2324/97 autoriza a las Asociaciones civiles con personería jurídica a importar medicamentos de uso compasivo para la venta a sus afiliados bajo autorización ANMAT (la disposición 216/2010 del Anmat actualiza la nómina de profesionales autorizantes de dicho organismo).

12 de febrero 2010 (Londres, Reino Unido) - El Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha publicado nuevas guías sobre la prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes adultos hospitalarios [1,2].

El documento de 500 páginas va a hacer obligatoria, a partir de abril de este año, para el personal médico este checklist, para evaluar todos los pacientes e identificar a aquellos en mayor riesgo de TEV y tratarlos si procede. Los hospitales se enfrentarán a la pérdida de ingresos en caso de no llevar a cabo este control en al menos el 90% de los pacientes.

Recomendaciones de profilaxis mecánica y farmacológica, cuando debe y no debe ser utilizado, con varios diagramas de flujo de utilidad para los diferentes tipos de pacientes médicos y quirúrgicos.

Asesoramiento bien recibido, pero se señalan algunos defectos

El cirujano vascular Dr. Alexander Cohen (Kings College Hospital, Londres) dijo heartwire que la nueva orientación "es bienvenida, es bueno que haya evaluación de riesgos obligatoria. Muchas personas han hecho campaña activa para esto por los últimos 10 años ".

Tambien señala algunos defectos, dice. "Hay algunos comentarios realmente estúpidos. La principal debilidad es que siguen recomendando métodos mecánicos de profilaxis de TEV, pero no hay evidencia que apoye estas. Los métodos mecánicos reducen el riesgo de trombosis venosa profunda [TVP], pero no hay pruebas de que que reducen la principal amenaza, el riesgo de embolismo pulmonar [PE], EP mortal, o la mortalidad total. " En contraste, dice Cohen, los métodos farmacológicos reducen significativamente todos estos resultados.

También se incluyen en la nueva guía una recomendación de utilizar profilaxis de VTE en pacientes de cirugía de día, pero esto es un error, dice Cohen: "No hay suficientes pruebas sólidas para apoyar esto". La orientación que se afirma: "No hay pruebas clínicas aleatorias de prueba que abarcaba la profilaxis en pacientes con cirugía ambulatoria caso".

Rivaroxaban, Dabigatrán acogidos con cautela

Los nuevos anticoagulantes orales rivaroxaban (Johnson & Johnson / Bayer Healthcare) y dabigatrán(Boehringer Ingelheim) tienen indicaciones específicas, a saber, la cadera y la rodilla, en cirugía de reemplazo.

"Hay cambios importantes que se espera en la anticoagulación, si los agentes orales recientemente autorizados o actualmente en proceso de evaluación demuestran ser seguros y efectivos de manera permanente", dice la guía. "Hemos sido prudentes en nuestras recomendaciones, pero si durante la vigencia de la presente guía, se cumple con la esperanza que muchos médicos tienen para ellos, se simplificará la práctica que en la actualidad se basa en inyecciones diarias de un anticoagulante."

En el resumen de la evidencia para la cirugía de reemplazo de rodilla, en virtud de las consideraciones económicas, la Guía puntualiza: "Fondaparinux [Arixtra, de GlaxoSmithKline], dabigatrán, heparina de bajo peso molecular [HBPM], y rivaroxaban fueron las estrategias más costo-efectivas". Para la cirugía de reemplazo de cadera " rivaroxaban resultó ser rentable en comparación con dabigatrán y la HBPM como profilaxis de la cirugía de cuatro a cinco semanas."

Cohen, del Comité de drogas y terapéuticas para el sudeste de Inglaterra, dice: "Los cirujanos están utilizando ya rivaroxaban y dabigatrán. Rivaroxaban puede ser ligeramente más eficaz, pero tiene un pequeño aumento del riesgo de hemorragia - aunque esto se puede controlar; dabigatrán es efectiva y no existe preocupación acerca de sangrado. "

Dirigido a médicos, administrativos y otros profesionales que se desempeñen o deseen hacerlo en el área de Auditoría médica, y otras relacionadas con la gestión en empresas de salud.

Se encuentra abierta la inscripción para la edición 2010, a dictarse como todos los años, los días martes de 18:30 a 21:00 horas, desde el 30 de marzo al 7 de diciembre del 2010.
Dentro de esta misma página podrá consultar el programa y los docentes.

El curso es arancelado (ocho cuotas de $260 + IVA, bonificadas por inscripción temprana o grupal), y la inscripción se formaliza con la primera cuota. Recordar por favor que el cupo es limitado.

HOSPITAL ALEMÁN, AV. PUEYRREDÓN 1640 AUDITORÍA MÉDICA
TEL. 48277030

Pecando de pragmatismo en las definiciones, uno puede enunciar que: Eficacia en salud alude al logro de los objetivos según los estándares vigentes.

Eficiencia toma en cuenta para el logro de dichos objetivos, la utilización adecuada de los recursos.

Efectividad desde el punto de vista de la calidad en salud, toma en cuenta la satisfacción del cliente / paciente como requisito final a cumplimentar por todo lo anterior.
Y desde el punto de vista asistencial o investigativo es una medida contundente para sopesar por ejemplo la introducción de nuevos tratamientos y tecnologías.

Si bien con orientación más asistencial o experimental, ahondemos en lo que dice al respecto, el Diccionario de gestión sanitaria para médicos, publicado en estos días en forma conjunta, por la Fundacion Gaspar Casal y Fundación Abbott.

"EFICACIA:

Se entiende por eficacia, aquella virtud o cualidad de una intervención que la hace capaz de producir el efecto deseado cuando se aplica en condiciones óptimas. Eficacia se refiere a los “Resultados” en salud de las tecnologías.

Eficacia es el grado en que algo (procedimiento o servicio) puede lograr el mejor resultado posible. La falta de eficacia no puede ser reemplazada con mayor eficiencia por que no hay nada más inútil que hacer muy bien, algo que no tiene valor.

La eficacia supone cumplir dos criterios mayores:
1) Excelencia en su ejecución técnica. Implica la perfecta capacitación técnica del profesional que la utiliza, su aplicación bajo protocolo estricto, y sobre todo la garantía de que el paciente está recibiendo realmente el medicamento.
2) Utilización del fármaco en grupos de pacientes con criterios estrictos de inclusión y exclusión, habitualmente relativos a edad, sexo, etnia y ausencia de elementos interferentes o confundidores como comorbilidades o uso simultáneo de otras intervenciones.

La eficacia se asocia al método científico de carácter deductivo o experimental, concretamente a los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA).

Los ensayos clínicos son una parte fundamental en el proceso de desarrollo, aprobación e introducción en el mercado de nuevos fármacos y tratamientos contra algunas enfermedades. Descubrir si los nuevos agentes son seguros y eficaces para los pacientes es el principal objetivo de la mayor parte de ellos. Sin embargo, también pueden estar destinados a prevenir una enfermedad, diagnosticar precozmente una patología o bien reducir los riesgos de un determinado tratamiento. La medida de la eficacia mediante ensayos clínicos es un requisito para su autorización.

EFICIENCIA:

Es el grado en que una tecnología, una intervención o una organización efectúa la máxima contribución a las objetivos de salud definidos dados los recursos disponibles. Implica la relación favorable entre resultados obtenidos y costes de los recursos empleados.

Tiene dos dimensiones:
la relativa a la asignación de recursos que analiza la relación entre recursos y resultados, y la referente a la productividad, que analiza la relación entre recursos y procesos.

La utilización de los medios debe satisfacer un máximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. El buen uso de los recursos, se concreta en lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo humano dispone de un número de insumos que son utilizados para producir bienes o servicios entonces se califica como eficiente a quien logra la mayor productividad con el menor número de recursos.

Eficiencia se emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que se obtengan. Si se obtienen mejores resultados con menor gasto de recursos o menores esfuerzos, se habrá incrementado la eficiencia. Esto es alcanzar los objetivos por medio de la elección de alternativas que pueden suministrar el mayor beneficio. Es la relación recursos/resultados bajo condiciones reales.

La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia sí. En la eficiencia se consideran los gastos y los costes relacionados con la eficacia o efectividad alcanzados.

Un aspecto fundamental en la evaluación de la gestión de las organizaciones sanitarias (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.) debería ser la capacidad de identificar y separar aquellas organizaciones que de acuerdo con algún estándar gestionan correctamente de aquellas que lo hacen mal o por debajo de sus posibilidades.

La frontera de producción representa el nivel máximo de producción que se puede obtener para cada nivel de recursos. La frontera de costes representa el coste mínimo factible para cada nivel de producción. Las UTD (Unidad de toma de decisiones) se encuentran sobre la frontera de producción (o de coste) cuando presentan eficiencia técnica (o eficiencia económica). O bien, se encuentran por debajo (encima) de la frontera de producción (costes) si no son eficientes. Puesto que la función de producción y la de costes no son directamente observable, el análisis de frontera utiliza la mejor práctica observada en la muestra de UTD analizadas para construir la frontera de producción o de costes.

EFECTIVIDAD:

Las medidas de efectividad de los tratamientos son parámetros que expresan la fuerza de la asociación entre tratamientos y desenlaces clínicos (endpoints, outcomes).
Típicamente se emplean como medidas resumen del resultado de los ensayos clínicos, aunque pueden ser utilizadas también en los estudios con diseños observacionales.

Las más utilizadas son:

- Reducción Absoluta del Riesgo (Absolute Risk Reduction; RAR), Diferencia de riesgos absolutos en el grupo intervención respecto al grupo control. (Riesgo absoluto, proporción de pacientes
con el desenlace de interés en el grupo tratado con el medicamento a evaluar.)

- la Reducción del Riego Relativo (Relative Risk Reduction; RRR) : Es la reducción proporcional de la tasa de ocurrencia de un evento desfavorable en el grupo experimental en relación al grupo control y se calcula como el recíproco del RR. (Riesgo relativo: Es el riesgo de eventos entre los pacientes que reciben el tratamiento en relación al de los controles.)

- el Numero Necesario de pacientes a Tratar (Number Needed to Treat; NNT) para evitar un desenlace adverso: indica cuantos sujetos tenemos que tratar para prevenir un desenlace desfavorable.
Se calcula como el recíproco de la Reducción Absoluta del Riesgo multiplicado por 100."

Así se puede visualizar desde los distintos enfoques en salud, los conceptos sobre las expresiones EFICACIA, EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD.

Dr. Agustin Orlando

Nota:

Profundizando en las medidas de efectividad para los interesados en el enfoque investigativo, se transcribe un ejemplo extraido del Diccionario en cuestión, donde se puntualiza en la elección de indicadores más fiables a la hora por ejemplo de sopesar alternativas terapéuticas en auditoría médica:

"Las formas alternativas de presentación de resultados de los ensayos clínicos pueden influir en las decisiones sobre utilización de uno u otro tratamiento.
Así, cuando un ensayo clínico presenta la eficacia del cribado de cáncer de mama en mujeres de 50-64 años en forma de reducción relativa del 34% en la mortalidad especifica a los 7 años de seguimiento, el lector tiene que interpretar la relevancia clínica de este resultado en función de la prevalencia del cáncer de mama en su población y de la mortalidad absoluta.
Por ejemplo, una RRR del 34% se obtendría por igual con una reducción absoluta de la mortalidad por cáncer de mama a los 7 años del 18% al 12% que con la reducción de mortalidad mostrada en la realidad por el ensayo clínico (del 0,18 al 0,12%), cuando su significación clínica es bien diferente.
Nótese que otras formas de presentación de estos resultados no magnifican los beneficios del tratamiento.
Así, en el ejemplo anterior la reducción absoluta del riesgo sería de 0,06% (0,18 - 0,12) y el NNT sería de 1571 mujeres cribadas durante 7 años para evitar 1 muerte en este periodo. Una presentación de resultados alternativa, aunque poco usada, es el Porcentaje de Pacientes Libres del suceso al final del periodo de seguimiento (el recíproco de los riesgos absolutos) que en el caso del cribado sería del 99,88% de mujeres en el grupo placebo vivas (o fallecidas por causas diferentes al cáncer de mama), por el 99,82% en el grupo control.

Como norma se recomienda que los ensayos clínicos acompañen la presentación usual en forma de RRR con alguna de las medidas citadas, singularmente del NNT que parece más intuitiva en clínica. Esto sería especialmente necesario cuando la incidencia del endpoint adverso es baja (como suele ocurrir con los tratamientos en prevención primaria o los programas de cribado).

Ejemplo

El Helsinki Heart Study (HHS) es un conocido ensayo clínico aleatorio publicado en 1987 en el que 2.051 hombres de 40-55 años fueron tratados con un hipolipemiante (gemfibrozilo) durante 5 años y 2.030 recibieron un placebo.

Al completar el periodo de seguimiento en el grupo tratado se habían producido 56 (2,73%) eventos cardíacos adversos (14 infartos de miocardio mortales y 42 no mortales) y 45 (2,19%) muertes por todas las causas; en el grupo placebo se produjeron 84 (4,14%) episodios cardíacos adversos (19 infartos mortales y 65 no mortales) y 42 fallecimientos (2,07%). Respecto a la presencia de eventos cardiacos (mortales y no mortales)
• Riesgo absoluto [a/(a+b)] en el grupo gemfibrozilo o intervención:
56/2051 = 0,273%; el 2,73% de los pacientes del grupo intervención experimentaron un infarto durante el seguimiento.

• Riesgo absoluto [c(c+d)] en el grupo placebo o control: 84/2030 =
0,414; El 4,14% de los pacientes del grupo control experimentaron un infarto durante el seguimiento.

• Reducción Absoluta del Riesgo [(c/(c+d))-(a/(a+b))]: (84 /2030) -
(56/2051) = 0,414 – 0,273 = 0,141; El grupo intervención experimentó un
1,41% menos infartos que el grupo placebo.

• Riesgo Relativo [(a/(a+b))/(c/(c+d))]: (56/140)/(1946/3841) = 0,66. Si la tasa de infartos del grupo control fuera igual a la unidad, la del grupo experimental sería 0,66 (inferior en aproximadamente un tercio).

• Reducción del Riesgo Relativo [1-RR]: 1-0,66= -0,34; El grupo intervención tuvo un 34% menos infartos que el grupo placebo.

• Número Necesario de paciente a Tratar [(1-RAR)*100]: (1 – 1,41) * 100
= 71. Por cada 71 pacientes tratados durante 5 años se evita un infarto.

Nótese la magnificación “numérica” del efecto al usar el RRR (un 34% menos
infartos) respecto al RAR (1,41%).

• Meneu R, Peiró S, Márquez S. Influencia de la presentación de los resultados de los ensayos clínicos en la intención de prescribir: relativizando el riesgo relativo. Aten Primaria. 1998; 21: 446-50."

A propósito de la muerte estos días de un congresista en EEUU, se traduce un artículo de Medscape news de ésta semana, dirigido a las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica.

"La colecistectomía laparoscópica (CL) es una de las cirugías más comunes en la EEUU, pero la muerte de ayer del representante John Murtha señala los riesgos de este procedimiento de alta tecnología, que incluyen la falta de profundidad de la percepción y las limitaciones para detectar daños operatorios.

Murtha murió de complicaciones mayores de la CL en el Virginia Hospital Center en Arlington. Había sido sometido a un LC en el Centro Médico Naval Nacional en Bethesda, Maryland, el 28 de enero, y fue admitido al Hospital de Virginia 3 días después. Diversos medios han informado que el representante Murtha sufrió una infección después de que su intestino, inadvertidamente, fuese lesionado durante la colecistectomía.

Las autoridades médicas suelen poner la tasa de complicaciones para la CL en aproximadamente el 2%. Un estudio publicado en la edición de abril de 1995 de la revista Annals of Surgery, por ejemplo, informó de una tasa de morbilidad de 1,9% para la CL en comparación con el 7,7% para la colecistectomía abierta sobre el terreno.

Entre las complicaciones LC, una la lesión intestinal es uno de los menos comunes, según un estudio realizado por Thomas McLean, MD, JD, publicada en julio de 2006 en la revista Archives of Surgery.
El Dr. McLean, un cirujano torácico de personal en el Centro Médico Dwight D. Eisenhower de Asuntos de Veteranos en Leavenworth, Kansas, encontró que las lesiones intestinales representaron el 2% de los efectos adversos en LC que terminaron en demanda por negligencia.
La principal causa de litigios - 78% - fue la lesión del conducto biliar.
Estas lesiones biliares son más comunes en LC de la colecistectomía abierta sobre el terreno, el Dr. McLean dijo Medscape Medical News.

Las lesiones intestinales, dijo, generalmente son causados por la inserción de trócares. "Puede haber hasta 5 [trócares] insertados.”

El intestino puede también ser dañado cuando un cirujano trata de separar la vesícula biliar inflamada, dijo Nathaniel Soper, MD, presidente del Departamento de Cirugía de la Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois.
La presión del gas de dióxido de carbono utilizado para inflar el abdomen durante la LC puede sellar las perforaciones intestinales que escapan sólo después se ha ido el gas, el Dr. Soper dijo Medscape Medical News. Señaló que tanto el intestino delgado o grueso puede ser cortado accidentalmente durante LC, aunque el duodeno del intestino delgado es el candidato más probable a causa de su proximidad a la vesícula biliar.

Limitaciones de la Visión laparoscópica

El Dr. Soper dijo que el riesgo de accidentes aumenta con la visión distorsionada, sin profundidad del laparoscopio.

"Eres dependiente de una imagen 2-dimensional", dijo el Dr. Soper. "Debido a que la imagen es muy ampliada, tu estás viendo sólo a una parte muy pequeña del campo quirúrgico, sin un sentido del tacto normal, utilizando instrumental de 60 cm de largo."

En contraste, los cirujanos que realizan una colecistectomía convencional disfrutan de una vista panorámica directa, 3-D, agregó el Dr. McLean.
Ese punto de vista no sólo les ayuda a evitar un accidente de bisturí, sino también detectar cualquier accidente que ocurra durante la cirugía. Además, si el cirujano está preocupados por el corte inadvertido del intestino, puede recojerlo y apretarlo suavemente para comprobar si hay una fuga.

Otro factor de riesgo de cortes accidentales intestinales es la obesidad. Al observar que los intestinos se pueden dañar durante LC, el Colegio Americano de Cirujanos de Estados formula en su sitio web que "los pacientes que son obesos ... hacen que sea más difícil de mover y manipular los instrumentos."

Sin embargo, la colecistectomía abierta para una persona con obesidad mórbida conlleva sus propios riesgos especiales - con una incisión que puede ser el doble de la longitud normal, señaló el Dr. Soper."

Dirigido a médicos, administrativos y otros profesionales que se desempeñen o deseen hacerlo en el área de Auditoría médica, y otras relacionadas con la gestión en empresas de salud.

Se encuentra abierta la inscripción para la edición 2010, a dictarse como todos los años, los días martes de 18:30 a 21:00 horas, desde el 30 de marzo al 7 de diciembre del 2010.
Dentro de esta misma página podrá consultar el programa y los docentes.

El curso es arancelado (ocho cuotas de $260 + IVA, bonificadas por inscripción temprana o grupal), y la inscripción se formaliza con la primera cuota. Recordar por favor que el cupo es limitado.

HOSPITAL ALEMÁN, AV. PUEYRREDÓN 1640 AUDITORÍA MÉDICA
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Los pronósticos de crecimiento o al menos estabilidad son relativamente positivos a nivel global para el año que comienza. Con lo que esperamos que nuestro país siga gozando de cierta estabilidad a nivel económico.

Por consiguiente a nivel sanitario, manteniéndose los niveles de inversión estables (nuestro país destina el 9.6% de su PBI a la inversión en salud) no esperamos mayores sobresaltos en la realidad actual.

El problema es justamente ese, la realidad argentina en salud no cambia:
con un Sistema de salud fragmentado, donde si usted se infarta, recibirá agua bendita en algún pueblo alejado, nitroglicerina y antiagregantes plaquetarios en una ciudad más importante, estreptoquinasa si hay mayor complejidad, y angioplastia de rescate, balón de contrapulsación o cirugía de revascularización de emergencia, en los centros de primer nivel.

Esa es la diferencia de nuestro sistema, con los Seguros nacionales de salud de los países europeos por ejemplo, donde el acceso es uniforme a todos los centros y servicios. Hasta Estados Unidos está desandando el camino de la medicina de mercado, para incorporarla al derecho de todos los habitantes (reforma en salud del presidente Obama).

Ellos también tienen serias dificultades de acceso, originadas en el permanente encarecimiento, y complejización, de las prestaciones médicas y el envejecimiento de la población bajo cobertura.

El nuestro es un sistema bastante peculiar, originado en el sistema Bismarkiano de la Seguridad social. Y que tiene cuatro patas básicas: hospital público, Prepagas, Obras sociales y cobertura en salud del trabajo (ART), (además de seguros y mutuales).

Que podría ser más equitativo y eficiente si el primero, el Hospital Público ofreciese a la población a cargo (el 50% de los argentinos) estándares de calidad presentes prácticamente sólo en la esfera privada.

¿Por qué sólo las EMP, las ART y las Obras sociales, son auditadas de modo sistemático y vinculante?
Auditorías externas, auditorías internas, mecanismos de facturación, liquidación, estándares de calidad, medicina basada en evidencias. Control gubernamental (SSSalud, Secretaría de comercio, SRT).

¿Qué hace a éstas 3 patas, más eficientes y confiables?
Entre otras cosas los férreos mecanismos de control y auditoría (que aún así a veces fallan, como ocurrió con los medicamentos falsos y los recuperos apócrifos ante la APE, dados a la luz recién durante el 2009).

Las medidas a implementar en el Hospital Público, no necesariamente son complejas: desde la mejora del giro cama, al recupero optimizado de recursos según la cobertura y el origen de los pacientes, etc. (ver monografía “INDICADORES DE GESTIÓN EN SALUD EN UN HOSPITAL DEL CONURBANO BONAERENSE” en esta misma página).
Firmemente creemos que la auditoría médica correctamente ejercida es una de las herramientas más eficientes para el progreso de nuestro sistema.

Esperemos que el 2010 nos encuentre con francas mejoras de la administración del Hospital público, con exigencia de estándares uniformes a nivel nacional. Y con el libre juego de Obras sociales, ART y EMP eficientemente supervisado por los organismos de control creados por la sabia ley vigente.

Con eso, tendríamos un año 2010 expectacular, en lo que a salud se refiere.

Creo que juntos podemos decir que hemos compartido un año de mucho esfuerzo, pero también de muchas satisfacciones. Y no exagero al decir que la promoción 2009 del Curso Anual de Auditoría Médica del Hospital Alemán, ha sido un grupo notable. Por su esfuerzo, su predisposición, sus conocimientos, y sobre todo por su calidez e integración.

Espero que lo hayan disfrutado tanto como los docentes y quien les habla. Con admiración y afecto les envío un gran abrazo y unas muy Felices Fiestas y vacaciones!!

Dr. Agustin Orlando

PD: aconsejo no perderse la sección Fotos y la sección Biblioteca de esta página, con todas las monografías.

Dirigido a médicos, administrativos y otros profesionales que se desempeñen o deseen hacerlo en el área de Auditoría médica, y otras relacionadas con la gestión en empresas de salud.

Se encuentra abierta la inscripción para la edición 2010, a dictarse como todos los años, los días martes de 18:30 a 21:00 horas, desde el 30 de marzo al 7 de diciembre del 2010.
Dentro de esta misma página podrá consultar el programa y los docentes.

El curso es arancelado (ocho cuotas de $260 + IVA), y la inscripción se formaliza con la primera cuota. Recordar por favor que el cupo es limitado.

HOSPITAL ALEMÁN, AV. PUEYRREDÓN 1640 AUDITORÍA MÉDICA
TEL. 48277030

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTICULO 1º — Ambito de aplicación. El ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.

Capítulo I
DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD

ARTICULO 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes:
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;
b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;
c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326;
d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente;
e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud;
f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información.
g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

Capítulo II
DE LA INFORMACION SANITARIA

ARTICULO 3º — Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
ARTICULO 4º — Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.
En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.

Capítulo III
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTICULO 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.
ARTICULO 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.
ARTICULO 7º — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:
a) Internación;
b) Intervención quirúrgica;
c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;
d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley;
e) Revocación.
ARTICULO 8º — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.
ARTICULO 9º — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:
a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;
b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.
Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.
ARTICULO 10. — Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.
En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica.
ARTICULO 11. — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

Capítulo IV
DE LA HISTORIA CLINICA

ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.
La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.
ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar:
a) La fecha de inicio de su confección;
b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.
ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo.
ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, "Del depósito", y normas concordantes.
La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.
ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;
c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.
ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.
ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

Capítulo V
DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 22. — Autoridad de aplicación nacional y local. Es autoridad de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provinciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.
Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.
ARTICULO 23. — Vigencia. La presente ley es de orden público, y entrará en vigencia a partir de los NOVENTA (90) días de la fecha de su publicación.
ARTICULO 24. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) días contados a partir de su publicación.
ARTICULO 25. — Comuníquese al Poder Ejecutivo.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEINTIUN DIAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO DOS MIL NUEVE.
— REGISTRADA BAJO EL Nº 26.529 —
JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

Sabido es que la década del 90 vió una mejora en el sistema de Obras Sociales, representada entre otras medidas (ej el establecimiento del PMO), por la libre elección de la Obra Social (Decreto 9/93), la que entonces estaba predeterminada por la actividad laboral.

Ello dio lugar a una sana competencia entre financiadores, a fin de mejorar los servicios asistenciales y generar una migración positiva. Si bien es cierto que dicha situación también dio origen al “descreme” (según términos del antiguo superintendente de salud, Ruben Torres) con emigración de los beneficiarios de mayores ingresos, hacia Obras sociales con planes superadores o convenios con Empresas de Medicina Prepaga.

De todos modos la libre elección marcó una notable mejora en los servicios, y consta de una legislación que regula el pase de beneficiarios.

La legislación entre otras cosas estableció que:

El beneficiario titular de una OS (y con él, sus familiares) tiene la opción de cambio de OS una vez por año aniversario, por lo que deberá permanecer en la nueva OS, como mínimo un año, para poder volver a ejercer su derecho de opción. Decreto 504/98

Efectuado el cambio, el mismo se efectiviza, el primer día del 3er mes desde la presentación de la solicitud.

Las OS no pueden condicionar el ingreso de beneficiarios, por ninguna causa

La opción de cambio se debe efectuar ante la OS elegida, quien enviara la nómina y formularios semanalmente a la SSSalud (y a través de ésta a la ANSES para la actualización del padrón de beneficiarios, y a la AFIP para verificar los aportes previos al Agente del Seguro de Salud de origen) Decreto 1400/01

Esta semana se actualizó la misma a fines de evitar desvíos en la inscripción y pase.
Se transcribe la resolución:
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Superintendencia de Servicios de Salud
OBRAS SOCIALES
Resolución 950/2009
Adóptanse medidas respecto del mecanismo de opción de cambio de Obra Social.
Bs. As., 18/9/2009
VISTO las leyes 23.660, 23.661, los decretos Nº 9/93, Nº 576/93, Nº 504/98, Nº 1400/01 y sus modificatorios, y las Resoluciones Nº 037/98, Nº 053/98, Nº 076/98 y Nº 433/03, todas del Registro de la Superintendencia de Servicios de Salud; y
CONSIDERANDO:
Que el Decreto 9/93 consagró el derecho de opción de cambio de obra social a favor de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, mientras que el Decreto 504/98 lo sistematizó y reglamentó en el ámbito de las llamadas "obras sociales sindicales".
Que la norma citada en último término establece que es la Superintendencia de Servicios de Salud la autoridad de aplicación del régimen, estando facultada para dictar las normas aclaratorias y complementarias que resulten necesarias para la implementación del ejercicio de ese derecho.
Que, en ese marco, se dictó la Resolución Nº 037/98-SSSalud que avanzó en la reglamentación de sus aspectos formales, como el formulario y el libro especiales para el registro de las opciones ejercidas por los beneficiarios.
Que mediante la Resolución Nº 053/98-SSSalud se enunciaron los requisitos formales del formulario de opción de cambio cuyo incumplimiento lo invalida, así como los requisitos sustanciales que hacen al ejercicio del derecho.
Que mediante las Resoluciones Nº 076/98-SSSalud y Nº 433/03-SSSalud se estableció que las obras sociales habilitadas para ser receptoras de opciones de cambio debían entregar información de su red prestacional a través de cartillas, bajo constancia de recepción, así como un ejemplar del formulario de información debidamente suscripto por el titular, los que deben ser presentados conjuntamente con el ejemplar del formulario de opción de cambio.
Que se ha observado un significativo número de formularios enviados a la Superintendencia de Servicios de Salud que cuentan con tachaduras, enmiendas y correcciones, con algunos cuyas fechas no coinciden con las asentadas en el Libro de Opciones y/o en la constancia de recepción de la cartilla y/o en el formulario de información y/o en el soporte magnético.
Que si bien la normativa es clara al respecto, teniendo en cuenta que ya han transcurrido más de diez (10) años desde su dictado y que han existido —a lo largo del tiempo— distintas interpretaciones en cuanto a su procedimiento, se hace necesario recordar aquellos defectos o errores de índole formal, y que por tanto permiten su corrección en tiempo y forma, de aquellos sustanciales que invalidan la voluntad expresada en ese documento.
Que, asimismo, se ha observado un número importante de formularios acompañados ante este Organismo que adolecen de la constancia de la entrega de cartilla e información.
Que a ese respecto, la reglamentación es tajante al sostener que "la falta de entrega del FORMULARIO DE INFORMACION debidamente suscripto por el beneficiario inhabilitará la recepción del formulario de opción de cambio de obra social, sin perjuicio de la aplicación del régimen sancionatorio de la ley 23.661 (conf. art. 3, Res. 433/03-SSSalud).
Que se viene observando, también, un número importante de beneficiarios que se han presentado ante este Organismo desconociendo e impugnando una supuesta opción que afirman no haber efectuado y que ameritan el establecimiento de un procedimiento que simplifique la tramitación y privilegie la real manifestación de la voluntad.
Que sin perjuicio de la promoción de las respectivas acciones judiciales y de la anulación administrativa de la opción, se hace necesario arbitrar medidas actuales que morigeren e intenten evitar el supuesto fraude a la voluntad.
Que en tal sentido, parece prudente avanzar sobre mecanismos de control que acrediten de manera fehaciente la identidad del beneficiario, especialmente en lo que hace a la suscripción del formulario ya que se trata de la última expresión de su voluntad de ejercer el derecho consagrado en las normas previstas.
Que, por último, se presentan a diario una importante cantidad de beneficiarios que solicitan la retractación de su opción. En estos supuestos, la persona reconoce haber ejercido su derecho pero se arrepiente de su elección invocando, en general, razones de índole prestacional y/o económica.
Que si bien la normativa es clara al sostener que "Los beneficiarios podrán cambiar de Agente del Seguro una vez por año aniversario. Una vez presentada la solicitud de cambio, el afiliado no podrá retractarse. Estas condiciones podrán ser modificadas en casos particulares cuando se acrediten causas de fuerza mayor, según lo determine la ANSSAL. La decisión recaída podrá ser recurrida por ante el Ministerio de Salud Pública y Acción Social" (conf. Art. 5, del Anexo II del Decreto 576/93, reglamentario de la ley 23.661), parece prudente avanzar en la reglamentación de esas causales de fuerza mayor.
Que en tal sentido, las condiciones relacionadas con materias prestacionales serán motivos a valorar por las gerencias técnicas para ser consideradas, no así las económicas.
Que, finalmente, deberá instruirse a las gerencias de este Organismo con competencia en la materia, a fin de proceder a una actualización documental del formulario de opción de cambio teniendo en cuenta las actuales disponibilidades informáticas y las normativas vigentes.
Que la Gerencia de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.
Que la presente se dicta en ejercicio de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615/96 y 1034/09.
Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:

Artículo 1º — Los formularios de opción de cambio deberán contar con la firma del beneficiario debidamente certificada por autoridad competente (escribano, autoridad policial, bancaria o judicial).

Art. 2º — Incorpórase al formulario de opción de cambio la constancia del teléfono móvil y el correo electrónico del beneficiario.

Art. 3º — Los formularios de opción de cambio deberán ser presentados a esta Superintendencia de Servicios de Salud refrendados por alguno o algunos de los miembros del Consejo Directivo de la Obra Social receptora, siendo éstos solidariamente responsables por las irregularidades que se pudieren detectar en la documentación acompañada, de conformidad con lo previsto en el artículo 13 de la Ley Nº 23.660.

Art. 4º — Las causales de fuerza mayor previstas en el artículo 5 del Anexo II del Decreto 576/93 serán las relacionadas con cuestiones prestacionales exclusivamente, no siendo pasibles de tratamiento por parte de este Organismo las invocaciones de orden económico.

Art. 5º — El cómputo del año para el ejercicio de la opción de cambio para aquellos beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud que hayan solicitado y obtenido la retractación, se iniciará desde el momento de su presentación ante este Organismo.

Art. 6º — Instrúyese a la Gerencia de Servicios al Beneficiario, la Gerencia de Asuntos Jurídicos y la Subgerencia de Informática para que en el plazo de sesenta (60) días hábiles elaboren un nuevo formulario de opción de cambio para el Sistema Nacional del Seguro de Salud.

Art. 7º — La presentación de un beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud desconociendo su firma en un formulario de opción de cambio de obra social —efectuada con anterioridad al dictado y vigencia del presente acto administrativo— activará automáticamente el procedimiento previsto en el Anexo I de la presente resolución.

Art. 8º — Se recuerda a todos los Agentes del Seguro de Salud la vigencia y aplicación de las Resoluciones Nº 53/98-SSSalud, Nº 76/98-SSSalud y Nº 433/03-SSSalud.

Art. 9º — El presente acto administrativo comenzará a regir a partir del día 30 de septiembre de 2009.

Art. 10. — Regístrese, notifíquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Ricardo E. Bellagio.

ANEXO I

PROCEDIMIENTO FRENTE A PRESENTACIONES DE BENEFICIARIOS TITULARES QUE AFIRMEN NO HABER SUSCRIPTO EL FORMULARIO DE OPCION DE CAMBIO

1. El presente procedimiento se aplicará para aquellos formularios que no cuenten con la firma certificada del beneficiario, es decir, anteriores a la vigencia de esta Resolución.
2. Ante la sola presentación del beneficiario afirmando que no ha ejercido el derecho de opción de cambio, mediante declaración jurada —ya sea que invoque falsificación o desconocimiento de su firma— la Superintendencia de Servicios de Salud formará expediente y procederá conforme se expone en los apartados siguientes.
3. Si en la presentación la firma del beneficiario estuviera certificada por autoridad competente, se incorporará al expediente el ejemplar del formulario de opción de cambio en poder de este Organismo. La Gerencia de Servicios al Beneficiario podrá solicitar a la obra social receptora el ejemplar del formulario en su poder, fijándose para ello un plazo de diez (10) días y bajo apercibimiento de resolver sin su contestación. Posteriormente, se dictará acto administrativo disponiendo la anulación de la opción de cambio y la inmediata promoción de la denuncia penal correspondiente.
4. Si la presentación no contara con firma certificada, se citará al beneficiario a fin que ratifique su presentación, dentro del plazo de diez (10) días de notificado fehacientemente.
5. Dicha ratificación podrá ser de manera personal ante la Gerencia de Servicios al Beneficiario, o a través de modalidades a distancia —carta documento, nota con firma certificada por autoridad competente u otros modos fehacientes—.
6. Vencido el plazo previsto en el punto 4 sin que el beneficiario hubiera ratificado su presentación, se dispondrá el archivo del expediente.
7. Producida la ratificación, la Gerencia de Servicios al Beneficiario adjuntará al expediente el formulario procesado en esta Superintendencia de Servicios de Salud. La Gerencia podrá solicitar el ejemplar del formulario que debió haber quedado en poder de la obra social receptora, que deberá acompañarlo en el plazo de diez (10) días, bajo apercibimiento de resolver sin su contestación.
8. Con la ratificación y las constancias de los formularios, se procederá a dictar el correspondiente acto administrativo tal como se expresa en el punto 3 de este Anexo.

La salud de los argentinos y el mayor o menor compromiso del estado con respecto a la misma a ido cambiando según los momentos políticos de la vida institucional argentina.

Lo que hoy es el Ministerio de Salud, en algún momento formó parte de Bienestar Social, y en otros fué una Secretaría de Salud.

Así como el Ministerio de Educación, otro pilar fundamental de nuestra sociedad, en algún momento formó parte del Ministerio de Justicia e Instrucción pública (desde la presidencia de Justo José de Urquiza en 1854), el Ministerio de Salud no reconoció su existencia hasta la reforma constitucional de 1949, con el Dr. Ramón Carrillo (aquilatado sanitarista) a cargo.

Desaparece como tal en la revolución de 1955, designándose como Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública durante la presidencia de Arturo Frondizi, y a cuyo cargo estuvo el Dr. Arturo Oñativia (en la foto) durante la presidencia de Arturo Illia.

Describir la descollante gestión de ambos sanitaristas (Carrillo y Oñativia) nos remite a profusa bibliografía y amerita un análisis aparte.

Años mas tarde pasa a formar parte del Ministerio de Bienestar Social (Presidencia de Juan Carlos Onganía, y luego Agustin Lanusse), encontrando allí la figura de Francisco Manrique como creador del PAMI, para encuadrar la cobertura en salud de la población jubilada.

Bajo éste Ministerio de Bienestar Social, funcionó la Secretaría de Salud, con destacados profesionales a cargo, como el caso del Dr. Domingo Liotta durante la presidencia de Juan D. Perón en 1973.

Recién en la presidencia de facto de Roberto Viola, retoma el nombre de Ministerio de Salud y Medio Ambiente, que conservaría hasta la presidencia de Raúl Alfonsín en 1983, donde pasó a llamarse Ministerio de Salud y Acción Social, con el Dr Aldo Neri a la cabeza.

El Dr. Ginés Gonzalez García lo jerarquiza en su gestión como Ministerio de Salud y Ambiente (Presidencia de Eduardo Duhalde).

Actualmente Ministerio de Salud (se escindió de Ambiente), y más allá de las nomenclaturas, la evolución a través de nuestra historia de tan trascendente área en la gestión gubernamental marca a las claras la prioridad que se le ha dado en los sucesivos períodos.

No siempre estuvo a cargo de sanitaristas. Reconoció épocas de políticas activas en salud con profesionales descollantes, y épocas donde la salud ocupó un lugar secundario con personajes no idóneos a cargo, y simplemente como una herramienta más, de manejos políticos.

Lo cierto es que las endemias, y las epidemias nos recuerdan, que nuestro Sistema, basado en la Seguridad social, y la gestión del Hospital público, amerita una política sanitaria que trascienda nombres y momentos políticos. Con talentosos profesionales a cargo que nutran la historia de tan gravitante ministerio en la historia de la Argentina.

Asistimos expectantes a los cambios que marca la hora. No sólo por la gestión de los fondos de las Obras sociales, sino por la gestión de la salud argentina como un todo.

El expediente 2002-3583/09-2 del Registro del MINISTERIO DE SALUD, las leyes 26396, 24754, 23660 y 23661, y la resolución del ex MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE 1991 del 28 de diciembre de 2005, y
CONSIDERANDO:

Que por la ley 26396 se declara de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprenderá la investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación.
Que se entiende por trastornos alimentarios, entre otros, a la obesidad.
Que, por otra parte, se establece que quedarán incorporadas en el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO, la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios según las especificaciones que a tal efecto dicte la autoridad de aplicación.

Que, asimismo, se determina que la cobertura que deberán brindar todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional incluidas en la ley 23660, recipiendarias del fondo de redistribución de la ley 23661, las demás obras sociales y organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la ley 24754, incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades.

Que varias de las prácticas y tratamientos que forman parte del tratamiento integral de la obesidad ya están incluidas en el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO hoy vigente.
Que, no obstante, se torna necesario incorporar otras prácticas y tratamientos destinados a pacientes con obesidad con comorbilidades y obesidad mórbida.

Que, en tal sentido, se han evaluado y definido una serie prácticas y tratamientos para su incorporación al PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO.
Que la DIRECCIÓN NACIONAL DE REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN, la SUBSECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN y la SECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN Y RELACIONES SANITARIAS han prestado conformidad a esta propuesta.
Que la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención de su competencia.
Que se actúa conforme a las disposiciones de la “Ley de Ministerios T.O. 1992”, modificada por ley 26338 y las leyes 26396 y 23660.

Por ello,
LA MINISTRA DE SALUD
RESUELVE:


Art. 1 - Apruébese e incorpórese al PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes, detalladas en el ANEXO I que forma parte de la presente resolución y que se agregan a las ya contempladas actualmente en dicho Programa.
Art. 2 - Los Establecimientos de Salud que quieran realizar procedimientos quirúrgicos vinculados al tratamiento de la obesidad a pacientes afiliados a las Obras Sociales incluidas en la ley 23660, recipiendarias del fondo de redistribución de la ley 23661, las demás obras sociales y organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la ley 24754, deberán estar registrados en la DIRECCIÓN NACIONAL DE REGULACIÓN SANITARIA Y CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD del MINISTERIO DE SALUD. La SECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN E INSTITUTOS del MINISTERIO DE SALUD establecerá los requisitos para ser inscriptos en dicho Registro.
Art. 3 - De forma.


ANEXO I
COBERTURA DE PACIENTES ADULTOS CON ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) IGUAL O MAYOR A TREINTA (30) CON AL MENOS UNA COMORBILIDAD
Comorbilidades:
- Diabetes
- Hipertensión arterial,
- Dislipemia,
- Insuficiencia respiratoria,
- Cáncer de mama post-menopáusica
1 - COBERTURA AMBULATORIA
1.1 Consulta diagnóstica realizada por médico de primer nivel de atención.
2. 1 Interconsulta con licenciado en nutrición o médico especialista en nutrición.
3. 1 Interconsulta con médico con expertiz en obesidad.
2 - COBERTURA DEL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO:
1.2 TRES (3) meses con cobertura del control y seguimiento por un profesional de la salud reconocido por autoridad competente y preferentemente de un equipo multidisciplinario hasta una vez por semana.
2.2 Ampliación por TRES (3) meses más en la medida que se haya asegurado que el paciente esté bajando de peso a un ritmo de no menos de UNO COMA CINCO POR CIENTO (1,5%) de su peso al menos por mes.
3. 2 UNA (1) consulta mensual a partir del descenso de al menos el DIEZ POR CIENTO (10%) de su peso de inicio el paciente para el plan de mantenimiento.
3 - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Estarán cubiertos con el SETENTA POR CIENTO (70%) de descuento:
- ORLISTAT Inhibidor de la absorción de grasas
- SIBUTRAMINA - Anorexígeno
4 - TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA ÍNDICE DE MASA CORPORAL IGUAL O MAYOR A CUARENTA (40) KG/M2
Podrán acceder al tratamiento quirúrgico los pacientes que cumplan los siguientes:
Criterios de inclusión
1. Edad de VEINTIUNO (21) a SESENTA Y CINCO (65) años
2. Índice de Masa Corporal mayor de CUARENTA (40) kg/m2
3. Más de CINCO (5) años de padecimiento de obesidad no reductible demostrado mediante resumen de Historia Clínica de Centros donde haya sido evaluado en los últimos CINCO (5) años.
4. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controlada las comorbilidades antes de la cirugía según escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).
5. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por VEINTICUATRO (24) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos en forma ininterrumpida.
6. Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca el paciente en la intervención y evaluará el compromiso del paciente para sostener los cambios de estilo de vida asociados al by pass.
7. No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario.
8. Estabilidad psicológica.
9. Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo.
10. Consentimiento informado.
11. Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario tratante
12. Buena relación médico-paciente
Toda la información recabada en los criterios de inclusión debe ser volcada en un resumen de historia clínica que avale la aptitud para efectuar la cirugía que debe ser firmado y sellado por:
- cirujano capacitado en cirugía bariátrica.
- médico con experiencia y capacitación en obesidad,
- Licenciado en nutrición y/o médico nutricionista
- Especialista en Salud Mental (Psicólogo y/o médico psiquiatra)
- En el caso de ser un paciente con alguna comorbilidad endocrina o psiquiátrica, el especialista de dichas áreas debe firmar junto al equipo antes citado el pedido de cirugía, confirmando la estabilidad del paciente.
Procedimientos Quirúrgicos con cobertura
Banda gástrica ajustable (BGA)
By-pass gástrico
Contraindicaciones para la Cirugía
- Adicción a drogas o alcoholismo
- Pacientes embarazadas, en lactancia
- Insuficiencias de órganos o sistemas incompatible con el riesgo anestesiológicos descrito con anterioridad
- Depresión severa, patología psiquiátrica con comportamiento autodestructivo
- Obesidad secundaria a otra patología ejemplo Síndrome de Cushing, acromegaglia, hipogonadismo, enfermedad hipotalámica
- Riesgo quirúrgico elevado
- No entender o no estar dispuesto a seguir correctamente el tratamiento
- No aceptar firmar el consentimiento escrito de la cirugía.

Conocimos la resolución judicial respecto de dos pacientes con discapacidad motora y su cobertura. La noticia aparecida en Clarín el 28/05/2008 decía:

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“Una empresa de medicina prepaga deberá hacerse cargo de los gastos que demande la educación de dos hermanos discapacitados en un colegio privado de la localidad bonaerense de Escobar. Así lo dispuso el juez en lo civil y comercial Luis María Márquez tras una acción de amparo presentada por la familia, de la que no trascendió el apellido.

Los padres de los chicos de 14 y 12 años argumentaron que las escuelas públicas de la zona donde viven no están preparadas desde el punto de vista arquitectónico. Por eso, pidieron que OSDE cubriera el 100% de los gastos en una institución privada de Escobar. Lo llamativo del caso radica en que la Justicia hizo lugar al reclamo de la familia y determinó que la prepaga se hiciera cargo de los costos de la educación y no sólo de la cobertura médica de los dos pacientes.

Fuentes judiciales aseguraron que la resolución fue tomada contra la opinión de la defensora oficial de los menores, quien consideró un "despropósito" obligar a la prepaga a brindar educación privada debido a "razones edilicias" de los establecimientos públicos.

Los chicos padecen una discapacidad motora con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne, una enfermedad que, entre los siete y los 12 años, provoca la hipertrofia de los músculos de la pantorrilla, lo que genera el debilitamiento de las piernas y la pelvis. También muestra signos de deterioro mental y fibrosis muscular. El tratamiento, en la actualidad, sólo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad, terapia ocupacional y control de las complicaciones.

En su dictamen, el juez Márquez, a cargo del Juzgado Federal N° 7, consideró que estaba en juego no sólo el derecho a la salud, sino también a la educación, "fundamental para permitir a adultos y niños la igualdad de posibilidades para participar y desarrollarse activamente en sus comunidades". El magistrado recordó, además, que, según la legislación vigente, las empresas de medicina prepaga "han sido igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales" con las restantes obras sociales. Y agregó que la empresa, en este caso OSDE, "no puede desentenderse de sus responsabilidades en materia social en forma arbitraria o unilateral".”
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Lo que en principio aparece como un despropósito en realidad si nos remitimos a la legislación, guarda bastante de razonabilidad. Es la Ley 23660 que rige a las OOSS en la actualidad la que explicita en su artículo 3ro:
Las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales.

Aún así y por encima de aquella se ubica la legislación sobre de discapacidad, que es amplia y asegura a la persona con discapacidad la cobertura de distintos aspectos de su terapéutica por los distintos actores que conforman el sistema nacional del seguro de salud (ley 23661)
La ley 22431 el año 81, y la ley 24901 del año 97 enmarcaron los derechos del discapacitado y el listado de prestaciones básicas que debe recibir a partir de la seguridad social, las empresas de medicina prepaga, ART, AFJP, el Ministerio de Desarrollo y gobierno (a través del Directorio del Sistema) en caso de no tener otra cobertura.

En tal sentido la ley 22431 explicita:
El Estado, a través de sus organismos, prestará a las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, en la medida que aquellas o las personas de quienes dependan no puedan afrontarlas, los siguientes servicios:
a) Rehabilitación integral, entendida como el desarrollo de las capacidades de la persona discapacitada.
b) Formación laboral o profesional.
c) Préstamos y subsidios destinados a facilitar su actividad laboral o intelectual.
d) Regímenes diferenciales de seguridad social.
e) Escolarización en establecimientos comunes con los apoyos necesarios previstos gratuitamente, o en establecimientos especiales cuando en razón del grado de discapacidad no puedan cursar la escuela común.
f) Orientación o promoción individual, familiar y social.

A su vez la ley 24901 explícita las obligaciones de las entidades de cobertura, específicamente las obras sociales (extendido al resto de las coberturas) de la siguiente manera, en lo referente a la temática educativa
Prestaciones terapéuticas educativas:
Aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de auto valimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.
Acciones de enseñanza- aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad.
Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere.

Es interesante recordar que el origen primigenio de la cobertura en salud argentina, mutualista primero y luego a través de las obras sociales genera otras obligaciones además de las asistenciales, expresado esto en el origen del término “Obras Sociales”. También cabe recordar el respaldo del APE para las prestaciones enmarcadas en la ley 24901.
Procede entonces analizar cada caso en forma individual, para que lo que en principio protege no se transforme en abusivo.